簡單委托書范本（精選15篇）
簡單委托書范本 篇1
委托人：羅國歡
性別: 男
身份證號:45262341
被委托人：班有財
性別: 男
身份證號:4526238
因本人工作繁忙,不能親自辦理百朝水庫加固加建工程項目的設(shè)計報 批，特此委托：班 有 財 做為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項， 對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關(guān)文件及所有辦理產(chǎn)的費用,我 均予以認可,并支付該費用和承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，所有辦理產(chǎn)生的費用， 經(jīng)被委托人提前告知委托人并提前預(yù)支。
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人簽字: 被委托人簽字:
年 月 日 年 月 日
簡單委托書范本 篇2
委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(委托人為單位的，寫明單位名稱)
被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務(wù)所名稱)
委托人因(寫明案件性質(zhì)及對方當事人)一案，委托為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權(quán)限如下：
(委托刑事案件的辯護人，只寫“為被告人(姓名)一案第X審進行辯護”) (委托經(jīng)濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等) 委托人：(簽名或蓋章)
被委托人：(簽名或蓋章)
X年XX月XX日
簡單委托書范本 篇3
委托人： 身份證號：
被委托人： 身份證號： 委托事項： 委托權(quán)限：
委托時限：自 年 月 日至 年 月 日
備注： 本委托書一式三份。簽字生效。
委托人簽名： 委托人電話：
被委托人簽名： 被委托人電話：
委托日期： 年 月 日
附件：1. 委托人身份證復(fù)印件
2. 被委托人身份證復(fù)印件
簡單委托書范本 篇4
委托人姓名：_________________身份證號：_________________地址：_________________聯(lián)系電話：_________________郵編：_________________
受委托人姓名：_________________性別：_________________，工作單位：_________________地址：_________________，身份證號：_________________聯(lián)系電話：_________________郵編：_________________
具體委托事項、委托范圍：_________________委托人委托上列受委托人在委托人與__________(單位、個人)的__________業(yè)務(wù)中，作為委托人的商品生產(chǎn)方，其代理權(quán)限為全權(quán)代理，即：_________________全權(quán)生產(chǎn)委托方委托商品。
委托人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
聯(lián)系電話：_________________
被委托人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
聯(lián)系電話：_________________
簽署日期：_________________
簡單委托書范本 篇5
本人_____是_______________公司法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托____(身份證號_______________)為本公司資質(zhì)申報業(yè)務(wù)負責(zé)人，全權(quán)負責(zé)本公司的資質(zhì)申請材料報送、審查意見反饋、資質(zhì)證書領(lǐng)取、文件簽收等事項。
受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托有效期：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
法定代表人手機號碼：受委托人手機號碼：
法定代表人簽字：公司公章
_____年_____月_____日
簡單委托書范本 篇6
甲方(委托方)：________________業(yè)主管理委員會
地址：________________郵碼：____________電話：________
法定代表人：________________職務(wù)：________
乙方(受委托方)：____________物業(yè)管理公司
地址：________________郵碼：____________電話：________
法定代表人：________________職務(wù)：________
為加強____________小區(qū)(大廈)的物業(yè)管理，保障房屋和公用設(shè)施的正常使用，為業(yè)主創(chuàng)造優(yōu)美、整潔、安全、方便、舒適、文明的居住環(huán)境，根據(jù)____市物業(yè)管理方面的法規(guī)和政策，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。
第一條物業(yè)管理內(nèi)容
(一)甲方將位于____區(qū)____路的____范圍內(nèi)的物業(yè)委托給乙方實行統(tǒng)一管理，綜合服務(wù)。
(二)管理事項包括：
1.房屋的使用、維修、養(yǎng)護;
2.物業(yè)范圍的公用設(shè)施、設(shè)備及場所(地)(消防、電梯、機電設(shè)備、路燈、走廊、自行車房、棚、園林綠化地、溝、渠、池、井、道路、停車場等)的使用、維修和管理;
3.清潔衛(wèi)生(不含垃圾運到中轉(zhuǎn)站后的工作);
4.公共生活秩序;
5.文娛活動場所;
6.便民服務(wù)網(wǎng)點及物業(yè)范圍內(nèi)所有營業(yè)場所;
7.車輛行駛及停泊;
8.物業(yè)檔案管理;
9.授權(quán)由物業(yè)管理公司管理的其他事項。
第二條委托物業(yè)管理形式
承包經(jīng)營、自負盈虧。
第三條物業(yè)管理期限
委托管理期限為____年，自____年____月____日起到____年____月____日止。
第四條雙方權(quán)利、義務(wù)
(一)甲方權(quán)利、義務(wù)
1.根據(jù)本合同規(guī)定甲方將住宅區(qū)委托乙方實施物業(yè)管理;
2.監(jiān)督乙方對公用設(shè)施專用基金的合理使用，并按公用設(shè)施專用基金管理辦法撥付給乙方。
3.按市政府規(guī)定的比例提供商業(yè)用房(總建設(shè)面積的0.5%)____平方米給乙方，按月租金____元租用，并負責(zé)辦理使用手續(xù);
4.給乙方提供管理用房____平方米(其中辦公用房____平方米，員工宿舍____平方米)，按月租金____元租用;
5.負責(zé)向乙方提供本住宅區(qū)工程建設(shè)竣工資料一套并在乙方管理期滿時予以收回;
6.不得干涉乙方依法或依本合同規(guī)定內(nèi)容所進行的管理和經(jīng)營活動;
7.對乙方的管理實施監(jiān)督檢查，每半年一次考核評定，如因乙方完不成第五條規(guī)定的目標和指標或管理不善造成重大經(jīng)濟損失，有權(quán)終止合同;
8.負責(zé)確定本住宅區(qū)管理服務(wù)費收費標準;
9.委托乙方對違反物業(yè)管理法規(guī)和規(guī)章制度以及業(yè)主公約的行為進行處理;包括予以罰款、責(zé)令停工、責(zé)令賠償經(jīng)濟損失，以停水、停電等措施對無故不繳有關(guān)費用或拒不改正違章作業(yè)責(zé)任人進行催交、催改;
10.協(xié)助乙方做好宣傳教育、文化活動，協(xié)調(diào)乙方與行政管理部門、業(yè)主間的關(guān)系;
11.政策規(guī)定由甲方承擔(dān)的其他責(zé)任。
(二)乙方權(quán)利、義務(wù)：
1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合實際情況，制訂本住宅區(qū)物業(yè)管理的各項規(guī)章制度;
2.遵守各項管理法規(guī)和合同規(guī)定的要求，根據(jù)甲方授權(quán)，對本住宅區(qū)物業(yè)實施綜合管理，確保實際管理目標、經(jīng)濟指標，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，自覺接受甲方檢查監(jiān)督;
3.根據(jù)住宅區(qū)內(nèi)大、中修的需要制訂維修方案，報甲方審議通過后，從公用設(shè)施專用基金中領(lǐng)取所需的維修經(jīng)費;
4.接受甲方對經(jīng)營管理過程中財務(wù)賬目的監(jiān)督并報告工作，每月向甲方和住宅區(qū)管理部門報送一次財務(wù)報表，每三個月向全體業(yè)主張榜公布一次管理費收支賬目;
5.對住宅區(qū)的公用設(shè)施不得擅自占用和改變其使用功能，乙方如在住宅區(qū)內(nèi)改擴建完善配套項目，須報甲方和有關(guān)部門批準后方可實施;
6.乙方須本著高效、精干的原則在本住宅區(qū)設(shè)置管理機構(gòu)和人員;
7.建立本住宅區(qū)物業(yè)管理檔案并負責(zé)及時記載有關(guān)變更情況;
8.負責(zé)測算住宅區(qū)管理服務(wù)費收費標準并向甲方提供測算標準與依據(jù)，嚴格按照甲方審議通過的收費標準收取，不得擅自加價;
9.有權(quán)依照甲方委托和業(yè)主公約的規(guī)定對違反業(yè)主公約和物業(yè)管理規(guī)章制度的行為進行處理;
10.在管理期滿時向甲方移交全部專用房屋及有關(guān)財產(chǎn)、全部物業(yè)管理檔案及有關(guān)資料;
11.開展卓有成效的社區(qū)文化活動和便民服務(wù)工作;
12.有權(quán)選聘專營公司承擔(dān)住宅區(qū)物業(yè)管理的專項業(yè)務(wù)并支付費用，但不得將住宅區(qū)物業(yè)管理的整體責(zé)任及利益轉(zhuǎn)讓給其他人或單位。
第五條物業(yè)管理目標和經(jīng)濟指標
(一)各項管理指標執(zhí)行物業(yè)行政主管部門規(guī)定的各項標準，要求住宅區(qū)在乙方接管后____年內(nèi)達到____標準。
(二)確保年完成各項收費指標____萬元，合理支出____萬元，乙方可提成所收取管理費的____%作為經(jīng)營收入。
第六條風(fēng)險抵押
(一)乙方在合同簽訂之日起3日內(nèi)向甲方一次性支付人民幣____元，作為風(fēng)險抵押金。
(二)乙方完成合同規(guī)定的管理目標和經(jīng)濟指標，甲方在合同期滿后3日內(nèi)退還全部抵押金及銀行活期存款利息。
(三)如由于甲方過錯致使本合同不能履行，由甲方雙倍返還抵押金并賠償乙方經(jīng)濟損失。
(四)如由于乙方過錯致使合同不能履行，乙方無權(quán)要求返還抵押金，并應(yīng)賠償甲方經(jīng)濟損失。
第七條獎罰措施
(一)在各項管理目標、經(jīng)濟指標全面完成的前提下，管理費如有節(jié)余，甲方按節(jié)余額____%獎勵乙方。
(二)如該住宅區(qū)被評為全國、省、市文明住宅小區(qū)，甲方分別獎勵乙方人民幣____元(全國)、____元(省)、____元(市);獲得上級部門單項獎或有關(guān)榮譽的獎金另訂;如在乙方管理期間，由乙方獲得的文明小區(qū)稱號被上級部門取消，則乙方應(yīng)全部返還上述獎金及銀行活期存款利息。
(三)如果甲方不完成應(yīng)負的合同責(zé)任，由此而影響乙方的承包管理目標和經(jīng)濟指標，或給乙方造成直接經(jīng)濟損失，甲方應(yīng)當給予補償或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
(四)如果乙方?jīng)]有完成合同責(zé)任或管理目標和經(jīng)濟指標，甲方應(yīng)當責(zé)成乙方限期改正，情節(jié)嚴重的處以人民幣____至____元的罰款，直至終止合同，經(jīng)濟損失由乙方承擔(dān)。
(五)由乙方管理不善或重大失誤，造成住戶經(jīng)濟損失或生活嚴重不便的，應(yīng)當賠償甲方或業(yè)主及使用人的經(jīng)濟損失。
第八條合同更改、補充與終止
(一)經(jīng)雙方協(xié)商一致，可對本合同條款進行修訂更改或補充，以書面合同為準。
(二)合同規(guī)定的管理期滿，本合同自然終止，各方如欲續(xù)訂合同，須于期滿前3個月向?qū)Ψ教岢鰰嬉庖姟?/p>
(三)合同終止后，乙方可參加甲方的管理招標并在同等條件下優(yōu)先承包管理。
第九條其他事項
(一)本合同執(zhí)行期間，如遇不可抗拒的自然災(zāi)害(臺風(fēng)、洪水、地震等)，造成經(jīng)濟損失的，雙方應(yīng)相互體諒，共同協(xié)商、合理分攤。
(二)本合同自簽訂之日起生效;附件1、2、3、4……為合同的有效組成部分。
(三)本合同正本一式三份，甲、乙雙方和物業(yè)管理部門各執(zhí)一份，具有同等法律約束力。
(四)雙方如對合同發(fā)生爭議，協(xié)商不成的，訴請人民法院解決。
甲方：____________________
代表人：____________________年____月____日
乙方：____________________
代表人：____________________年____月____日
附：
1、《____住宅區(qū)物業(yè)情況一覽表》(略)
2、《____住宅區(qū)物業(yè)年收支測算表》(略)
簡單委托書范本 篇7
委托人：_________________性別：_______________出生日期：_________________身份證編號：_________________
暫住證號：_________________住址：_________________
被委托人：_________________性別：_____________出生日期：_________________身份證編號：_________________
暫住證號：_________________住址：_________________
委托原因及事項：本人工作繁忙,不能親自辦理手續(xù),特委托________________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止
委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)
委托人：_________________
_____年_____月_____日
簡單委托書范本 篇8
勞動
合同委托書
范本
委托人： 性別： X 出生日期：
身份證編號： 住址：
被委托人： 性別： X 出生日期：
身份證編號： 住址：
委托原因及事項： 本人工作繁忙，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人有(無)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：
年 月 日
簡單委托書范本 篇9
樓宇求購(求租)委托書
有限公司
樓宇求購(求租)委托書
委托方(甲方): 聯(lián)系電話:
地址: 證件號碼:
受托方(乙方):有限公司
甲方自愿委托乙方中介代理尋購(尋租)位于 區(qū) 路 大廈花園 房,戶型為 房 廳 衛(wèi),建筑面積為 2左右的物業(yè);雙方就有關(guān)委托事項達成協(xié)議如下:
一、甲方委托乙方尋購(尋租)價格不高于人民幣港幣(大寫) 之上述物業(yè)。(以下貨幣名稱略)甲方另需支付 傭金、 。
二、甲方簽訂本委托書時,交納人民幣港幣(大寫) 元整作為擔(dān)保金;并同意乙方將此擔(dān)保金轉(zhuǎn)交給擁有上述物業(yè)的權(quán)利人作為定金。
三、甲方在簽訂《房子轉(zhuǎn)讓協(xié)議書》時,即付購房定金(大寫) 元整,并按約定支付首期購房款,其余購房款以 全款、按揭( 成________年) 方式支付。
四、甲方承諾:該物業(yè)由其本人、親屬、授權(quán)人或委托人購買(租賃),甲方均須向乙方支付相當于:
□購買:購房款總額1.5%的傭金,計 元整(不足5000元按5000元計)。
□租賃:月租金數(shù)額之50%的傭金,計 元整。
五、甲方在簽訂《房地產(chǎn)買賣合同范本》或《租賃合約》前,不直接或通過他人與業(yè)主聯(lián)絡(luò),與此相關(guān)的聯(lián)絡(luò)均由乙方全權(quán)代理。
六、委托時間由________年____月____日至________年____月____日止,在以上委托期內(nèi),若乙方按上述要求聯(lián)系到甲方所需物業(yè),如因甲方原因致使本委托無法正常履行,則甲方仍須支付乙方上述數(shù)額的雙倍傭金。
七、委托期內(nèi)如乙方未能按要求為甲方聯(lián)系到上述物業(yè),則乙方及時將擔(dān)保金退還給甲方或經(jīng)甲方同意延長委托期限及更改委托內(nèi)容。
八、其他約定事項: 。
九、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)一份、乙方執(zhí)二份,具有同等效力;經(jīng)雙方簽字并加蓋
乙方公章后即生效,否則視為無效協(xié)議。
注:請甲方仔細閱讀交易須知內(nèi)容(詳見背頁)
甲方: 乙方:有限公司
代表: 經(jīng)辦人:
年____月____日
交易須知:
1、本公司房地產(chǎn)中介業(yè)務(wù),是經(jīng)市工商行政管理局登記注冊、市房地產(chǎn)業(yè)協(xié)會備案,具有從事房地產(chǎn)中介合法經(jīng)營權(quán)的服務(wù)性機構(gòu)。
2、本公司從事房地產(chǎn)中介服務(wù)業(yè)務(wù),遵循平等互利的原則,以維護交易雙方的利益為宗旨。
3、交易雙方就房子轉(zhuǎn)讓或租賃達成意向后,為確保交易雙方在辦理房子移交、房子產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、樓宇按揭等過程中的利益,本公司規(guī)定:在《房子轉(zhuǎn)讓協(xié)議》或《房子租賃合約》簽訂過程中,本公司須由2名業(yè)務(wù)人員共同參與,否則,交易雙方應(yīng)予拒絕提供合作。
4、在辦理房子產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移過程中,涉及的憑證包括:《房地產(chǎn)證》、《房地產(chǎn)買賣合同范本》(預(yù)售)、購房發(fā)票或購房收據(jù)、貸款(按揭)扣款存折等憑證交本公司業(yè)務(wù)人員時,須向業(yè)務(wù)人員索取蓋有本公司租售業(yè)務(wù)公章的憑據(jù),否則上述憑證的安全問題,本公司概不負責(zé)。注:貸款(按揭)扣款存折交本公司時,請客戶保管好存折密碼,否則造成的損失本公司概不負責(zé)。
5、本公司規(guī)定:在房子交易過程中,業(yè)務(wù)人員不得經(jīng)手定金、房款、傭金及其他款項和現(xiàn)金;因此,請交易雙方將相關(guān)款項直接交給本公司財務(wù)人員或存入我公司指定賬號,并索取蓋有本公司財務(wù)專用章的正式收款收據(jù),否則款項的安全問題,本公司概不負責(zé)。
6、業(yè)務(wù)人員的工作是其應(yīng)盡職責(zé),交易雙方請不要向業(yè)務(wù)人員表示酬謝;我們的工作如令您有不夠滿意之處,請徑直向____XX公司房子租售中心投訴。
7、以上說明及有關(guān)辦理房子租賃、房地產(chǎn)交易等事宜,如有不明之處,請與本公司房子租售中心聯(lián)系。
多謝合作!
聯(lián)系電話:81轉(zhuǎn)22 e-a:
公司地址:
有限公司
簡單委托書范本 篇10
委托人：________________法定代表人：________________
地址：________________
受委托人：________________ 負責(zé)人：________________ 職務(wù)：________________地址：________________
根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法實施條例》規(guī)定，我單位委托________________以本單位的名義與其所招用的勞動者直接簽訂勞動合同，并對其簽訂的勞動合同的履行、變更、解除和終止行使管理職權(quán)，對其勞動合同簽訂和管理行為我單位承諾承擔(dān)全部法律責(zé)任。
本委托有效期自________年________月________日起至________年________月________日止。
委托人：________________(蓋章) 法定代表人：________________(蓋章)
簡單委托書范本 篇11
一、授權(quán)(身份證號：_________________)
(身份證號：_________________)
為本人債務(wù)權(quán)行使代理人;
二、此次委托在“__________”與本次授權(quán)人產(chǎn)生的債務(wù)糾紛事宜中有效;
三、負責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);
四、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。
授權(quán)人：_________________
授權(quán)時間：_________________
聯(lián)系電話：_________________
簡單委托書范本 篇12
委托人：_________性別：_________身份證號：_________
被委托人：_________ 性別：_________身份證編號：_________
本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人：
年 月 日
簡單委托書范本 篇13
委托人：姓名：楊.. 性別：男 身份證號碼：..........
受托人：姓名：張.. 性別：男 身份證號碼：...........
現(xiàn)將我位于焦作市....路南段111號的房產(chǎn)一套進行處理，特委托張..為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20xx年 5月 6 日至 20xx年 9 月 10 日。
一、代理人張..全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張..負責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張..全權(quán)負責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項。
四、代理人張..負責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張..全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張..辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張..負責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。
委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人(簽字、按指印)：楊.. 201*年2月16日
簡單委托書范本 篇14
_____________(單位或部門名稱)：_________________
茲委托_____________(身份證號碼：_____________)負責(zé)辦理___________________工作(事宜),請予以辦理，(或請將__________________(具體事務(wù))如何處理)，,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由我(本人或單位)承擔(dān),與貴(單位或部門)無關(guān).
授權(quán)有限期：________________年_______________月*_______________日-________________年_______________月_______________日
委托人：_________________(身份證號：________________)(親筆簽字)
被委托人：_________________(身份證號：_____________)(親筆簽字)
單位名稱：_________________公章
________________年_______________月_______________日
簡單委托書范本 篇15
本授權(quán)委托書聲明：姓名)系投標人名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托(單位名稱)的(姓名)為我公司代理人，參加(招標人)的的投標活動。代理人在投標、開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認。
代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)。
特此委托。
代理人：
性別：
職務(wù)：
單位：
投標人：(蓋章)
法定代表人：(簽字或蓋章)
日期： 年月日