房屋委托書范文集錦（通用15篇）
房屋委托書范文集錦 篇1
委托人：黎黎，男，一九五五年十月十日出生，現(xiàn)住xx市路號(hào)，身份證號(hào)碼：。
委托人：林林，女，一九五九年二月五日出生，現(xiàn)住xx市路號(hào)，身份證號(hào)碼：。
受托人：劉柳，女，一九五六年一月十日出生，現(xiàn)住xx市xx街道路29號(hào)，身份證號(hào)碼：。
委托人系夫妻關(guān)系。座落在xx市商業(yè)城的商業(yè)營(yíng)業(yè)用房一層(登記黎黎名下，使用權(quán)面積193.81平方米，建筑面積698.09平方米)。雖登記委托人黎黎名下，但均由委托人林林個(gè)人出資購(gòu)置。基于上述特殊情況，對(duì)上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)委托人黎黎、林林簽訂了《婚后財(cái)產(chǎn)約定書》并辦理了公證【有(200x)x證字第10001《公證書》為據(jù)】。委托人黎黎、林林因日常事務(wù)都很繁忙，為避免日后處置上述財(cái)產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生不必要的異議，也為了慎重起見(jiàn)，特全權(quán)委托受托人為委托人黎黎、林林的合法代理人，代表委托人黎黎、林林辦理上述房產(chǎn)下列事項(xiàng)：
一、前往相關(guān)商業(yè)銀行辦理上述房產(chǎn)的按揭借貸等等手續(xù);
二、代為領(lǐng)取撤銷抵押證明等等;
三、辦理并領(lǐng)取上述房產(chǎn)的《國(guó)有土地使用證》和《房屋所有權(quán)證》等等;
四、代為辦理上述房產(chǎn)的轉(zhuǎn)讓、變更、移戶或租賃等等手續(xù);
五、代收上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的全額價(jià)款;
六、代收上述房產(chǎn)出租的全部租金;
七、凡與上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、租賃有關(guān)的一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權(quán)代辦;
八、凡與上述房產(chǎn)相關(guān)的其他一切事務(wù)等等亦全部委托受托人全權(quán)代辦;
九、受托人劉柳代表委托人黎黎、林林簽署的一切有關(guān)文件，委托人黎黎、林林均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的責(zé)任一概由委托人黎黎、林林承擔(dān);
十、受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
本委托為不可撤消之委托。
本委托無(wú)論委托人黎黎、林林發(fā)生婚變或其他意外等等情況，均長(zhǎng)期有效;
本委托經(jīng)委托人黎黎、林林簽字并捺手印后生效;
本委托自上述所有事項(xiàng)全部辦理完畢后自行失效。
委托人：
20xx年六月十八日
房屋委托書范文集錦 篇2
房屋授權(quán)委托
委托人：__________ 性別：____ 年齡：____
住址： ___________________________
身份證號(hào)碼：______________________
受托人：____ 性別：____ 年齡：____
住址： ___________________________
身份證號(hào)碼： _____________________
委托人擬購(gòu)買座落于____________________的房屋，鑒于________________________________，以____為委托人，以____為受托人，由委托人特向受托人出具本《授權(quán)委托書》，授權(quán)受托人全權(quán)處置有關(guān)____________________的房屋的所有事宜。具體授權(quán)如下：
一、受托人即全權(quán)代理委托人處置____________________的房屋相關(guān)的所有事宜，包括但不限于購(gòu)買、抵押、出租、出售、贈(zèng)予、過(guò)戶等及與其有關(guān)事務(wù)（包括但不限于簽署有關(guān)文件、代為領(lǐng)取該房屋的《他項(xiàng)權(quán)證》和《房屋所有權(quán)證》、與買方/賣方簽訂《房屋買賣房屋領(lǐng)證委托書范本》、辦理房屋買賣房屋領(lǐng)證委托書范本公證、代為向派出所申請(qǐng)?jiān)摲康膽艏P(guān)系核查情況證明、查檔、辦理房屋產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)、代收
房款及協(xié)助買方辦理銀行按揭貸款等相關(guān)手續(xù)、辦理交房等相關(guān)事宜、到產(chǎn)權(quán)處或稅局交納相關(guān)稅費(fèi)及手續(xù)費(fèi)等）。
二、委托人承擔(dān)在處置前述房屋過(guò)程中發(fā)生的一切費(fèi)用。
三、委托期限：____年____月____日至____年____月____日。
四、受托人有權(quán)轉(zhuǎn)委托。
五、受托人在代理權(quán)限內(nèi)簽署的一切相關(guān)文件委托人均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
委托人：
受托人：
年月日
房屋委托書范文集錦 篇3
委托人：________________________________________________ ____________________________________________________________ 受委托人：______________________________________________ ____________________________________________________________ 現(xiàn)委托上列受委托人在我與______________________________因 ____________________糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。 代理人_________的代理權(quán)限為：
代為提起訴訟；代為答辯；代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求；代為調(diào)查收集證據(jù)；代為出庭參加訴訟；代為調(diào)解；代為和解；代收法律文書。
房屋委托書范文集錦 篇4
**有限公司：
茲因事宜需要，特委托貴公司對(duì)所屬的位于截止*年*月* 日的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。為確保評(píng)估工作客觀、 公正，委托方承諾如下，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、評(píng)估目的指向的'經(jīng)濟(jì)行為符合國(guó)家規(guī)定并獲批準(zhǔn)；
2、上述委估資產(chǎn)與評(píng)估目的相匹配；
3、納入評(píng)估范圍的房地產(chǎn)權(quán)屬明確，提供給評(píng)估用的資料復(fù)印件與原件一致，原件合法有效，所陳述的情況真實(shí)、準(zhǔn)確，出具的產(chǎn)權(quán)證明合法有效；
4、上述委估房地產(chǎn)（有/無(wú)）其他共有權(quán)人；
5、上述委估房地產(chǎn)未設(shè)定其他抵押、典當(dāng)?shù)人?xiàng)權(quán)利，未拖欠建
設(shè)工程款或購(gòu)置款，不欠繳房產(chǎn)稅，不存在法定優(yōu)先受償款；
6、上述委估房地產(chǎn)未被查封，不涉及任何訴訟；
7、不干預(yù)評(píng)估工作的客觀、公正。
委托方：（單位公章/個(gè)人簽字）
年 月 日
房屋委托書范文集錦 篇5
委托人：__________
受托人：__________
委托原因及事項(xiàng)：
我需要將位于（購(gòu)房合同號(hào)為）的房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給。
1、代表業(yè)主辦理房產(chǎn)過(guò)戶、稅務(wù)登記及所有相關(guān)手續(xù)。
2、代你收房產(chǎn)證
3、代表簽署與交易相關(guān)的.合同文件。
我承認(rèn)委托人在處理上述事項(xiàng)時(shí)簽署的所有相關(guān)文件，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽約之日起至上述事項(xiàng)完成。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
房屋委托書范文集錦 篇6
委托人：姓名：性別：男 身份證號(hào)碼：
受托人：姓名：性別：女身份證號(hào)碼：
我擁有位于 的房產(chǎn)一套， 因房產(chǎn)拆遷需登記，本人工作繁忙，不能親自回家辦理房屋拆遷的相關(guān)手續(xù)，特委托 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理下述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托人系夫妻關(guān)系，受托人可以我的名義辦理如下事項(xiàng)：
一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)房屋拆遷有關(guān)登記以及簽字手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)拆遷合同，受托人有權(quán)自主選擇補(bǔ)償房產(chǎn)或補(bǔ)償拆遷款。
二、如若補(bǔ)償拆遷款，受托人可全權(quán)收取房屋拆遷補(bǔ)償款。
三、如若補(bǔ)償房產(chǎn)，受托人可全權(quán)于相關(guān)部門辦理上述房產(chǎn)的登記手續(xù)。
四、此房屋的房產(chǎn)證以及本人的相關(guān)證件復(fù)印件等證件，已全部交給受托人受托人可持有所有證件全權(quán)辦理相關(guān)手續(xù)。
受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
代表人簽字：
代表人簽字：
日期
房屋委托書范文集錦 篇7
委托人：___________________
性別：_____________________
身份證號(hào)碼：_______________
受托人：___________________
性別：_____________________
身份證號(hào)碼：______________
我擁有位于 ________________________________________ 的房產(chǎn)一套， 因房產(chǎn)拆遷需登記，本人工作繁忙，不能親自回家辦理房屋拆遷的相關(guān)手續(xù)，特委托 ___ 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理下述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托人系夫妻關(guān)系，受托人可以我的名義辦理如下事項(xiàng)：
一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)房屋拆遷有關(guān)登記以及簽字手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)拆遷合同，受托人有權(quán)自主選擇補(bǔ)償房產(chǎn)或補(bǔ)償拆遷款。
二、如若補(bǔ)償拆遷款，受托人可全權(quán)收取房屋拆遷補(bǔ)償款。
三、如若補(bǔ)償房產(chǎn)，受托人可全權(quán)于相關(guān)部門辦理上述房產(chǎn)的登記手續(xù)。
四、此房屋的房產(chǎn)證以及本人的相關(guān)證件復(fù)印件等證件，已全部交給受托人受托人可持有所有證件全權(quán)辦理相關(guān)手續(xù)。
受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
代表人簽字：代表人簽字：
日期：___年___月___日日期：___年___月___日
房屋委托書范文集錦 篇8
委托人：_______性別：男出生于_______年_____月____日現(xiàn)住址：_____________________身份證號(hào)碼：_____________________
受托人：_______性別：男出生于_______年_____月____日現(xiàn)住址：_____________________身份證號(hào)碼：_____________________
本人轉(zhuǎn)讓名下房屋一套，因委托人在外地上班，無(wú)法親自辦理相關(guān)事宜，特委托_______為代理人，代為辦理如下事宜：
一、____________________________；
二、____________________________；
三、____________________________。
受托人在上述代理權(quán)限內(nèi)就購(gòu)買/出售/出租本人名下房屋所實(shí)施的法律行為及所產(chǎn)生的法律后果，委托人均予以認(rèn)可。
上述委托的期限自_______年_____月____日至_______年_____月____日止。
委托人：______________
_______年_____月____日
房屋委托書 篇委托人： ，性別 ， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址： 。
委托人： ，性別 ， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址： 。
受托人： ，性別 ， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： ，身份證住址： 。
我(們)與受托人 系 關(guān)系。我（們）欲在四川省蒼溪縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社土鯉信用社申請(qǐng)抵押借款，我（們）因故不能親自辦理上述貸款相關(guān)手續(xù)，特委托
作為我（們）的代理人，辦理以下事項(xiàng)：
一、 代為向銀行申請(qǐng)個(gè)人抵押貸款，與銀行簽訂借款合同等法律性文件，辦理借款合同、授權(quán)委托書等法律性文件的公證事宜（如果合同中附有強(qiáng)制執(zhí)行條款，我（們）愿意辦理賦予強(qiáng)制執(zhí)行效力的公證），并向銀行及公證處提供我（們）的相關(guān)材料。
二、 代為在銀行開(kāi)立我（們）名下的儲(chǔ)蓄卡，作為此筆貸款的委托扣款賬戶。
三、 代為簽署委托銀行查詢我（們）在中國(guó)人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中征信記錄的`申請(qǐng)。
四、 代為辦理我夫婦名下的房屋產(chǎn)權(quán)的抵押登記過(guò)戶手續(xù)。
五、 簽署因?yàn)檗k理上述各項(xiàng)事項(xiàng)需要的全部文件資料。
受托人在辦理上述委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的文件及發(fā)生的全部費(fèi)用，委托人均予以承認(rèn)并同意承擔(dān)。
委托期限：至上述委托事項(xiàng)辦結(jié)為止。
受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：
房屋委托書范文集錦 篇9
xx市xx有限公司:
位于路(巷)的現(xiàn)有房屋
1、建筑物概況:
建(構(gòu))筑物名稱:
建筑面積:㎡
結(jié)構(gòu)形式:(磚混，框架，排架，框剪，其他:)
樓層數(shù)(高度):
設(shè)計(jì)單位:
施工單位:
2、委托評(píng)估范圍:
特此委托！
委托單位(蓋章):
客戶:
xx年xx月xx日
聯(lián)系電話:
房屋委托書范文集錦 篇10
房屋出租委托書委托人： 性別： 身份證號(hào)碼： 受托人： 性別： 身份證號(hào)碼： 我與受托人 系關(guān)系。因個(gè)人日常工作繁忙原因，特全權(quán)委托人 為合法代理人；代表委托人 辦理房屋出租事宜。房屋所有權(quán)人為；建筑面積平
方米，套內(nèi)建筑面積平方米；房產(chǎn)證號(hào)“號(hào)”（房屋買賣合同編號(hào)： ）。
具體委托辦理房產(chǎn)事項(xiàng)如下：
一、代為辦理上述房產(chǎn)的租賃手續(xù);
二、代收上述房產(chǎn)出租的`全額價(jià)款；
三、凡與上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權(quán)代辦；
五、受托人代表委托人 簽署的一切有關(guān)文件，委托人 均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的責(zé)任一概由委托人承擔(dān); 本委托為不可撤消之委托。 本委托無(wú)論委托人發(fā)生婚變或其他意外等等情況，均長(zhǎng)期有效;本委托經(jīng)委托人 簽字并按手印后生效; 本委托自上述所有事項(xiàng)全部辦理完畢后自行失效。 委托人： 委托日期： 年 月 日附件：
1、 委托人房產(chǎn)證（房屋買賣合同）復(fù)印件
2、 委托人身份證復(fù)印件
3、 委托人戶口本復(fù)印件
4、 結(jié)婚證復(fù)印件
5、 受委托人身份證復(fù)印件
房屋委托書范文集錦 篇11
委托人：女，X年X月X日出生，公民身份31。 受托人：，男，X年X月X日出生，公民身份34。
委托事項(xiàng)：
本人現(xiàn)有一套房產(chǎn)，位于上海市奉賢區(qū)路X弄X號(hào)X室[建筑面積：㎡，上海市房地產(chǎn)權(quán)證編號(hào)：滬房地奉字(2019)第0號(hào)]，現(xiàn)全權(quán)委托袁同雙辦理上述房產(chǎn)出售的以下相關(guān)事宜：
一、代為簽訂買賣合同(辦理公證手續(xù))、辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶登記手續(xù)并領(lǐng)取房地產(chǎn)權(quán)證;
二、繳納相應(yīng)稅款及相關(guān)費(fèi)用;
三、代為收取上述房產(chǎn)的全部房款(包括定金、首付款、辦理開(kāi)具貸款卡、收取買受人的貸款);
四、辦理上述房屋的水、電、煤氣、電話、物業(yè)、有線電視、房屋維修基金等附屬設(shè)施變更登記等手續(xù);
五、協(xié)助買受人辦理貸款手續(xù);
六、代為辦理上書房地產(chǎn)買賣過(guò)程中的其他相關(guān)事宜。
受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)依法所作的一切行為及簽署的一切文件，我均予以承認(rèn)，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
委托期限：自X年XX月XX日至上述事宜辦理完畢止。 受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂日期：
房屋委托書范文集錦 篇12
委托方(甲方):承擔(dān)方(乙方):_________
雇主(以下簡(jiǎn)稱甲方):_________
(全名)
住處_________
承包商(以下簡(jiǎn)稱乙方):_________
(全名)
住處_________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就改造項(xiàng)目相關(guān)事宜達(dá)成如下合同:
1、項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)
2.項(xiàng)目承包方式:
3.項(xiàng)目持續(xù)天數(shù)
開(kāi)始日期_____年_____月_____日
完成日期_____年_____月_____日
4.雙方同意本項(xiàng)目?jī)r(jià)格為人民幣(大寫)。
5.工程竣工后，乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收。甲方應(yīng)在收到驗(yàn)收通知后兩天內(nèi)組織驗(yàn)收，并填寫工程驗(yàn)收表。工程款結(jié)清后，辦理交接手續(xù)。
6.本項(xiàng)目自雙方驗(yàn)收簽字之日起保修一年。雙方驗(yàn)收簽字后填寫工程保修表。
7.工程驗(yàn)收后，乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算，并將相關(guān)資料發(fā)送給甲方..甲方收到資料后如無(wú)異議，視為同意，雙方填寫項(xiàng)目說(shuō)明并簽字。
8.本合同一方不履行合同或違反國(guó)家法律法規(guī)和本市有關(guān)政策，被罰款或給對(duì)方造成損失的，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，賠償給對(duì)方造成的損失。
9.因一方原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法繼續(xù)履行的，另一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，辦理合同終止手續(xù)，責(zé)任方應(yīng)賠償對(duì)方相應(yīng)損失。
10.甲乙雙方直接簽訂合同。本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
11.本合同經(jīng)雙方簽字并手印后生效。
甲方(簽名和手印):_____
乙方(簽名和手印):
_____年_____月_____日
房屋委托書范文集錦 篇13
委托人：_______性別：_______出生日期：_______年_____月____日
身份證編號(hào)：_______暫住證號(hào)：_______
住址：______________
被委托人：_______性別：_______出生日期：_______年_____月____日
身份證編號(hào)：_______暫住證號(hào)：_______
住址：______________
委托原因及事項(xiàng)：
本人_________準(zhǔn)備購(gòu)買______________________________房屋（房產(chǎn)證號(hào)為：_____________），現(xiàn)因本人工作繁忙，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng)：
1：代為辦理該房產(chǎn)立契過(guò)戶，稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)
2：代為領(lǐng)取房產(chǎn)證
3：代為簽署與交易有關(guān)的房屋處理委托書文件等
4：代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn)，解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)
對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止
委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)
委托人：______________
_______年_____月____日
房屋委托書范文集錦 篇14
房屋授權(quán)委托書委托人：__________ 性別：____ 住址： ________________ ___ 身份證號(hào)碼：______________________受托人：____ 性別：____ 住址： ___________________________身份證號(hào)碼： _____________________鑒于委托人 于年 月 日自愿將座落在定陶縣定陶
鎮(zhèn)北關(guān)小學(xué)院內(nèi)大門東側(cè)號(hào)樓____單元____樓____戶，儲(chǔ)藏室____平方米（詳見(jiàn)土地房屋
權(quán)證第_____號(hào))的房子賣給。特以 為委托人，以 為受托人，由委托人向受托人出具本《房屋授權(quán)委托書》，授權(quán)受托人全權(quán)處置有關(guān)房屋的所
有事宜。今后有關(guān)受托人對(duì)房屋作出的所有處置事宜，委托人都認(rèn)可。
一、受委托人全權(quán)處置該房屋及其附屬物相關(guān)的所有事宜，包括抵押、出租、出售、 贈(zèng)予等事宜及與其有關(guān)事務(wù)。
二、全權(quán)處理全部拆遷事務(wù)，包括拆遷的各種交涉、簽字、產(chǎn)權(quán)置換、款物的領(lǐng)取 等事務(wù)。
三、全權(quán)處理有關(guān)房屋其它沒(méi)描述事宜。
四、委托期限：自____年____月____日起生效，無(wú)終止日期。
五、委托人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)委托，受托人有權(quán)轉(zhuǎn)委托。委托人：
受托人：
證明人：
年月日
房屋委托書范文集錦 篇15
___年____月____日出生，身份證號(hào)碼：________________________。
委托人：________，性別：____，________年____月____日出生，身份證號(hào)碼：________________________。
受托人：________，性別：____，________年____月____日出生，身份證號(hào)碼：________________________。
委托原因、事項(xiàng)、權(quán)限：
委托人______是位于北京市___________________________________號(hào)房屋的所有權(quán)人（產(chǎn)權(quán)證號(hào)為：_________________），______是產(chǎn)權(quán)共有人。現(xiàn)我們同意出售上述房產(chǎn)。因?yàn)槲覀僟_____________，不能親自辦理該房產(chǎn)的買賣及相關(guān)手續(xù)，故委托__________為我們的合法代理人，全權(quán)代表我們辦理如下事項(xiàng)：
1、在符合依法出售的前提下，代我們辦理此房的買賣交易手續(xù)；代為簽署以上房屋的買賣合同；
2、代為到房地產(chǎn)交易管理部門辦理此房產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、過(guò)戶等相關(guān)事宜；
3、代為辦理與出售此房相關(guān)的物業(yè)管理費(fèi)、水電、燃?xì)狻⑴瘹狻⒐簿S修基金等交割手續(xù)；
4、協(xié)助買方以買方名義辦理銀行貸款相關(guān)手續(xù)并簽署相關(guān)文件；
5、代為收取相關(guān)售房款；
受托人在上述委托范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認(rèn)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。
委托期限：自委托之日起至上述委托事宜辦完為止。
代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：______________
委托人：______________
_______年_____月____日