醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū)（精選12篇）
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇1
姓名： 性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____
委托人（患者本人）：性別：_____年齡：_____
有效證件號(hào)碼：_______________
住址：_______________
委托人： 性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇2
_____________(招標(biāo)方名稱(chēng))：
_____________(投標(biāo)方全稱(chēng))法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號(hào)：__________________________)的招標(biāo)活動(dòng)，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
法人代表簽字：__________________________(法人公章)
投標(biāo)方名稱(chēng)(公章)：__________________________
日期：年 月 日
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇3
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號(hào)：
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者： (手印) 年 月 日
受托人： (手印) 年 月 日
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇4
委托人： ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
受托人：
委托人：
____年____月____日
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇5
茲患者因確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號(hào)：
電話：
委托人：
身份證號(hào)：
電話：
20xx年X月X日
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇6
科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
代理人(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____
聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____
簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇7
本人于20xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_______________（或手印）20xx年x月x日x時(shí)x分
受托人簽名：（或手印）20xx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：20xx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇8
患者姓名______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：年 月 日
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇9
根據(jù)《民事訴訟法》第五十九條規(guī)定，委托代理權(quán)限分為一般授權(quán)和特別授權(quán)二種代理方式。 一般授權(quán)是指代理人只能代理被代理人進(jìn)行訴訟行為，而無(wú)權(quán)處分訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利；特別委托代理除代理被代理人的訴訟行為外，可以根據(jù)被代理人的特別授權(quán)處分訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利，如代為當(dāng)事人承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提出反訴或者上訴、代為簽收法律文書(shū)、代為領(lǐng)取執(zhí)行款或履行款等。 《民事訴訟法》 第五十九條 委托他人代為訴訟，必須向人民法院提交由委托人簽名或者蓋章的授權(quán)委托書(shū)。 授權(quán)委托書(shū)必須記明委托事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起反訴或者上訴，必須有委托人的特別授權(quán)。
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇10
目前根據(jù)法律規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施剖宮產(chǎn)應(yīng)當(dāng)首先征得孕婦本人意見(jiàn),簽署知情同意書(shū);如果孕婦確實(shí)已經(jīng)意識(shí)不清,則應(yīng)征得孕婦近親屬的意見(jiàn),簽署知情同意書(shū)。這里還要注意,如果孕婦情況緊急,發(fā)生以下情形:近親屬不明或者無(wú)聯(lián)系方式的.;有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的;近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的;近親屬不能達(dá)成一致意見(jiàn);近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),為挽救患者生命,可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條規(guī)定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇11
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。
醫(yī)院的授權(quán)委托書(shū) 篇12
近日，陜西一孕婦跳樓事件引發(fā)社會(huì)各界關(guān)注，同時(shí)也掀起一股討論手術(shù)簽字規(guī)定的熱潮，專(zhuān)家表示，該案例中手術(shù)“委托授權(quán)”是有悖法理倫理的。
報(bào)道稱(chēng)，目前法律用了越來(lái)越嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出新的要求，但是很遺憾的是臨床并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書(shū)》，通過(guò)書(shū)面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書(shū)》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，是有悖法理和倫理原則。
按照傳統(tǒng)民法理論，人身權(quán)有別于財(cái)產(chǎn)權(quán)，具有不宜委托授權(quán)的特質(zhì)，特別是重大人身權(quán)，因?yàn)槠渚哂懈叨热松硪栏叫裕灰擞伤舜硗瓿桑挥挟?dāng)患者本人意識(shí)不清或失去作出意思表示能力時(shí)，該《委托授權(quán)書(shū)》方生效。
如果患者本人意識(shí)清醒，就不應(yīng)憑借《委托授權(quán)書(shū)》只征求家屬意見(jiàn)，《委托授權(quán)書(shū)》不能成為繞開(kāi)患者，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的文書(shū)，此外《委托授權(quán)書(shū)》不能采取默示授權(quán)方式，而應(yīng)當(dāng)采取明示授權(quán)方式列舉出具體授權(quán)事項(xiàng)，具體明確程度應(yīng)當(dāng)以患者是否作出不同選擇為判斷原則。
希望這些不符合規(guī)定的制度可以早日被廢除！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書(shū)》，通過(guò)書(shū)面約定繞開(kāi)患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書(shū)》授權(quán)家屬來(lái)替代患者作出臨床決策，這顯然有悖法理。
1. 手術(shù)同意書(shū)簡(jiǎn)介：在不同的醫(yī)院使用的名稱(chēng)不一樣，有手術(shù)告知書(shū)、手術(shù)協(xié)議書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)自愿書(shū)，術(shù)前談話記錄等等，但其內(nèi)容、性質(zhì)和作用是一致的。20__年8月衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》將名稱(chēng)確定為手術(shù)同意書(shū)。
2. 內(nèi)容：衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。衛(wèi)生部的規(guī)范把并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并列不妥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包含難以避免的并發(fā)癥。
3. 意義：患者身體的自主性、手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)性。
4. 特征：
（1）手術(shù)同意書(shū)不僅有患者的同意，還包含著醫(yī)師的告知，是雙方法律行為。
（2）是否手術(shù)取決于患者的自愿，雙方的法律地位平等。
（3）在醫(yī)患之間設(shè)定了權(quán)利義務(wù)。