關于代理人委托書集合（精選16篇）

關于代理人委托書集合 篇1

　　致：新豐縣公共資源交易中心：

　　茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是： （項目名稱，編號）。

　　有效期限：至 年 月日 簽發日期： 附：代理人性別：年齡： 職務： 身份證號碼：

　　聯系電話：

　　說明：1.法定代表人/負責人為企業事業單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。

　　2.內容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉讓、買賣。

　　3.將此證明書提交對方作為合同附件。

　　4.授權權限：全權代表本公司參與上述采購項目的投標，負責提供與簽署確認一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補充承諾。

　　5.有效期限：與本公司投標文件中標注的投標有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。

　　6.投標/簽字代表為法定代表人，則本表不適用。

　　授權單位：（蓋章）

關于代理人委托書集合 篇2

　　根據專利法第19條第2款規定，茲委托________________________________________

　　(地址________________________________________)

　　專利代理人____________________、____________________代為辦理

　　名稱為________________________________________的.發明創造

　　□發明專利

　　申請 □實用新型專利

　　□外觀設計專利

　　授權上述代理人辦理，

　　□申請、審批、復審程序中的有關事宜。

　　□異議程序中的有關事宜。

　　□無效程序中的有關事宜。

　　□其他有關事項。

　　委托人(單位或個人):________________________________________(蓋章或簽字)

　　委托單位代表人:________________________________________(蓋章或簽字)

　　年 月 日

　　說 明

　　第一，本表應認真填寫，字體應端正清晰。

　　第二，表中的方格“□”供填表人在填寫選擇性項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。

　　第三，受托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。

　　第四，專利代表人欄應填寫具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。

　　第五，如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。

　　第六，委托方是單位時，要加蓋公章，是個人時，要求本人簽字。

　　第七，委托方是兩個以上個人的，應由全體委托人簽字。

　　委托方是兩個以上單位的，應由全體委托單位蓋公章。

關于代理人委托書集合 篇3

　　致：_________________公司

　　我單位現委托（姓名）作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的'行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

　　代理人無權轉換代理權。特此委托。

　　代理人姓名： 性別：

　　年齡： 職務：

　　身份證號碼：

　　（代理人簽字樣本）

　　日期：年月日

　　競標申請人（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　附：委托代理人身份證復印件

　　_____公司合同授權委托管理辦法

　　年 月 日發布( )法合委字第 號

　　1.對外簽訂合同，需要辦理授權委托手續的，適用本辦法。

　　2.授權委托由法律顧問室歸口管理。凡是程序性的授權，由法律顧問室決定;屬于簽訂合同等實體性授權，由法律顧問室報經總經理批準后辦理。(此條可以細化到具體事務)

　　3.授權委托辦理程序：

　　3.1經辦人向法律顧問室提出申請，申請內容包括申請人姓名、授權內容、授權期限、用途等(附件一)。

　　3.2法律顧問室根據經辦人的申請，經審查符合條件的，辦理授權手續;不符合條件的，應說明情況并要求經辦人補充。

　　(可以增加對被委托人的資格審查的內容)

　　4.授權委托書應當編號登記，委托書由存根、正本兩部分組成。存根留法律顧問室備查，正本交被委托人作為代理人的法律依據(附件二)。

　　5.被委托人在辦理完委托事項后，應向法律顧問室提出工作報告。該工作報告的內容包括授權事項、辦理情況、委托書是否收回或者交給對方等。該工作報告應附在授權委托書的存根上備查。

　　6.被委托人在辦理具體委托事務時，如果確有必要為授權以外的行為時，應當事先請示總經理，經總經理同意后方可進行;其委托手續可以后補。

　　7.如果被委托人未完成委托事項，或者超越委托權限簽訂了合同或者其他法律事務，應當及時向法律顧問室報告;法律顧問室要將情況寫成請示，報總經理。

　　8.因被委托人的越權行為導致公司經濟損失的，應當承擔相應的法律責任。

　　9.法律顧問室應定期檢查被委托人辦理事務的情況，發現問題，要及時糾正，防止造成經濟損失。

　　10.本辦法經董事會討論通過，由總經理發布施行。

　　11.本辦法自 年 月 日施行。

　　附件一

　　授權委托申請書

　　法律顧問室：

　　茲有我部門_____同志，因與_____公司洽談_____項目(寫明要做的事項)，需要辦理授權委托書，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。權限為談判并簽訂合同。

　　特此申請，請予辦理。

　　_____公司_____部(負責人簽字)

　　年 月 日

　　附件二

　　授權委托書

　　( )授字第號(存根)

　　茲授權_____(經辦人)代表本公司就_______________(具體事項)進行談判，簽訂合同。有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　被委托人：(簽字)

　　辦理人：(簽字)

　　年 月 日

　　授權委托書(交被委托人)

　　茲授權_____(經辦人)代表本公司就______________________________(具體事項)進行談判，簽訂合同。

　　此授權的有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。本公司對__________(經辦人)的行為負責。

　　法定代表人：(印章)

　　_____有限責任公司(印章)

　　年 月 日

關于代理人委托書集合 篇4

　　法定代表人授權委托書

　　本授權委托書聲明：我(姓名)系 （投標人名稱）的法定代表人，現授權委托 （單位名稱）的（姓名）為我公司代理人，身份證號碼。以本公司的名義參加20xx學年上學期政府協議供貨項目二次詢價的投標活動。代理人在開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我均予以承認。 代表人無權轉委權。特此委托。

　　代理人： 性別：年齡：

　　單位： 部門：職務：

　　投標人名稱（蓋章）：

　　法定代表人（簽字或蓋章）：

　　日期： 年 月 日

　　20xx學年上學期政府協議供貨項目折扣報價單

　　注:1、如投標廠商不是上述品牌的紹興市第二期協議供貨單位，不需要在相應設備欄中報折扣價。

　　2、折扣價統一按品牌報，不分具體型號、款式。

　　3、折扣報價統一按%的形式填寫。如97%，表示今后我院采購的協議供貨項目的價格即是在紹興市招投標網上公布的價格基礎上乘以97%的價格。

　　4、報價一經涂改，應在涂改處加蓋單位公章或者由法定代表人或授權委托人簽字或蓋章，否則其投標作無效標處理。

　　5、招標人不接受某一標項中有2個(含)以上的報價或方案，若投標人在此表中有2個（含）以上的報價或方案，其投標作無效標處理。

　　投標人名稱（蓋章）：

　　法定代表人或授權委托人（簽字）：

　　日期： 年 月 日

關于代理人委托書集合 篇5

　　根據第十九條的規定

　　委 托

　　郵編、地址

　　1.代為辦理名稱為 的發明創造

　　0發明專利(申請號或專利號為 )申請 0專利(申請號或專利號為 )以及在有效期內的全部專利事務。 0外觀設計專利(申請號或專利號為 )

　　2.0 代為辦理名稱為_______________________________ 專利號為_______________________________的實用新型檢索報告。 機構接受上述委托并指定代理人_______________、_________________辦理此項委托。

關于代理人委托書集合 篇6

　　委托單位：

　　法定代表人：職務：

　　受委托人：姓名：

　　工作單位：職務：

　　授權范圍：

　　現委托上列受托人在我單位與某某某、某某某、某某某、某某某因返還財物糾紛一案中，作為我方執行代理人。

　　代理人的代理權限為：申請恢復執行、提交執行相關的證據材料、代表我單位參加執行工作并有權在執行庭主持下以裁定形式與被執行人和解)

　　委托單位：某某公司蓋章)

　　法定代表人：(簽字或蓋章)

　　年 月 日

關于代理人委托書集合 篇7

　　委托人：

　　法定代表人：＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿傳真：＿＿＿郵編：＿＿＿

　　受委托人姓名：許XX手機：1362X8律師執業證號：131

　　工作單位：上海律師事務所

　　地址：上海市浦東新區東方路號15樓D-E座電話：021-5081傳真：021-5081郵編：200122

　　現委托上列受委托人在本單位與＿＿＿＿＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　委托代理人的代理權限為以下第貳項。

　　（一）一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，代為收取有關法律文書等；

　　（二）特別授權（包括但不限于）：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執行，收取有關法律文書等特別授權。

　　委托人：

　　20xx年X月X日

關于代理人委托書集合 篇8

　　X有限公司將需要打印6份工商查詢證明。由于X有限公司人員緊張，特委托身份證號： ，作為代理人，攜帶本人身份證明，前往工商局辦理。該委托書有效期限為30天，自簽發之日起生效。

　　（蓋章）

關于代理人委托書集合 篇9

　　請按照本表背面“填表注意事項”正確填寫本表各欄

　　┌───────────────────────────────────┐

　　│ 根據專利法第十九條規定，茲 │

　　│ 委托_________________________________ │

　　│ (地址)_________________________________ │

　　│1.代為辦理名稱為_________________________的發明創造 │

　　│ 發明專利(申請號為: ) │

　　│申請實用新型專利(申請號為: )以及在專利權有效期內的全部專 │

　　│利事宜。 │

　　│ 外觀設計專利(申請號為: ) │

　　│2.代為辦理撤銷名稱為________________________ │

　　│ 專利號為_______________________的專利事宜。 │

　　│3.代為辦理宣告名稱為__________________________ │

　　│ 專利號為_______________________________的專利無效的事宜。 │

　　│4.代為辦理其它有關事宜。 │

　　│ (上述1、2、3項只能任選一項，同時選擇一項以上的委托書無效) │

　　│ 專利代理機構接受上述委托并指定專職權代理人__________________專職 │

　　│ 或兼職代理人_____________________辦理此項委托。 │

　　│ 委托人(單位或個人)__________________辦理此項委托。 │

　　│ 委托人(單位或個人)____________________(蓋章或簽字) │

　　│ 被委托人(專利代理機構)___________________(蓋章) │

　　│ 年 月 日 │

　　└───────────────────────────────────┘

　　填表注意事項

　　一、本表應使用中文認真填寫一份(文字應打字或印刷，字跡為黑色)。

　　二、本表中受委托單位應當是在專利局注冊的專利代理機構，委托人應是該專利申請的申請人。委托人是個人的，應當由本人簽字或加蓋名章;委托人是單位的，應加蓋單位公章，委托人是多人時，應由全體委托人簽章。

　　三、專利申請有多個申請人時，應當共同委托一家專利代理機構。多個申請人可以用一份專利代理委托書，也可以分別填寫專利代理委托書，但委托權項及委托的專利代理機構和指定的申請人應當相同。

　　四、申請人因故要求撤銷所委托的專利代理機構，應當書面通知被委托的專利代理機構，并向專利局提交撤銷委托聲明，并辦理相應的著錄項目變更手續。

　　五、專利代理機構對一件專利或專利申請，最多可以指定兩名代理人，其中至少有一名應當是專職代理人。

　　六、本表中所填的專利代理機構名稱、地址、申請人、發明創造名稱應與該專利申請請求書中內容一致，如果該申請辦理過著錄項目變更手續的，應當按照專利局批準變更后的內容填寫。

　　七、本表方格供填表人選擇使用，若有方格所述內容的，在方格內標出“√”號。

關于代理人委托書集合 篇10

　　委托人(之父)

　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》的規定，特聘請(律師姓名或公民姓名)為　　(犯罪嫌疑人或被告人)提供法律幫助(或辯護)。

　　本委托書有效期限自即日起至　本案偵查階段結束　(或本案審查起訴階段結束等)止。

　　委托人：

　　年　月　日

關于代理人委托書集合 篇11

　　致新豐縣公共資源交易中心：

　　茲授權同事，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：（項目名稱，編號）。

　　有效期限：至20xx年x月x日簽發日期：20xx年x月x日附：代理人，性別：x年齡：職務：身份證號碼：

　　聯系電話：

　　說明：

　　1、法定代表人/負責人為企業事業單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。

　　2、內容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉讓、買賣。

　　3、將此證明書提交對方作為合同附件。

　　4、授權權限：全權代表本公司參與上述采購項目的投標，負責提供與簽署確認一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補充承諾。

　　5、有效期限：與本公司投標文件中標注的投標有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。

　　6、投標/簽字代表為法定代表人，則本表不適用。

　　授權單位：（蓋章）

　　法定代表人/負責人（簽名或蓋私章）：

　　20xx年××月××日

關于代理人委托書集合 篇12

　　合同編號：_____________

　　出租方(甲方)：___________________________

　　代理方(乙方;舉薦銷售者)：___________________________

　　依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就商鋪出租代理和舉薦銷售的有關事宜達成協議如下：

　　第一條商鋪基本情況

　　該商鋪坐落于_____市______區(縣)_____街_____________號。

　　該商鋪為：物業名字：_____________;于樓房第_____層;門牌號_____________，建筑面積_________平方米，使用面積 ________平方米，裝修狀況_________，其他條件為(水、電、氣及車位)______________________________，該商鋪未設定抵押及具備出租和銷售的一切手續和條件。

　　第二條 商鋪權屬狀況

　　該房屋權屬狀況為第_________種：

　　(一)甲方對該商鋪享有所有權的，甲方或其代理人應向乙方出示商鋪所有權證或具備出租和銷售的一切手續。

　　(二)甲方對該商鋪享有轉租權的'，甲方或其代理人應向乙方出示商鋪所有權人允許甲方轉租該商鋪的書面憑證，該憑證為：

　　第三條 商鋪用途

　　該房屋用途為：__________________________________________________________。

　　第四條 代理權限(可多選)

　　乙方的具體代理權限為：□以甲方名義代理出租該商鋪并辦理與承租方之間的洽商、聯絡、簽約事宜，□代甲方向承租方收取租金，□監督承租方按照商鋪租賃合同的約定履行□舉薦銷售該商鋪并收取傭金，銷售商鋪辦理相關手續的唯一代理人，其他義務，□_________。甲方應向乙方出具委托出租代理和舉薦銷售的委托書并由乙方收取銷售誠意金或定金。

　　第五條 出租代理及舉薦銷售期限______年_____月_____日至______年_____月_____日，共計______年。甲方應于______年_____月_____日前將該房屋交付給乙方。

　　第六條 租金和甲方銷售單價

　　(一)租金標準為_________元/(□月/□季/□半年/□年)，租金總計：_________元(大寫：________________元)。銷售單價為 _________元/平米(建筑面積)。

　　(二)租金收取方式：乙方代為收取，由乙方扣除乙方已墊付租金及傭金后支付甲方。

　　1.甲方將該商鋪交付乙方后，無論該商鋪實際出租與否，乙方均應按約定的租金標準向甲方交付租金。

　　2.如乙方實際出租該商鋪的價格高于與甲方約定的租金標準的，則高出部分歸乙方所有。如乙方舉薦銷售該商鋪的價格高于與甲方約定的銷售單價標準的，則高出部分歸乙方所有，銷售該商鋪產生的一切費用，由購買者和作為開發商(商鋪所有人)的甲方兩者按相關國家規定各自承擔。

　　3.乙方自______年_____月_____日起開始按(□月/□季/□半年/□年)甲方支付租金，支付時間分別為： _________、_________、_________、_________、_________、_________、_________、 _________。

　　第七條 傭金

　　1、甲方給予乙方年月日至年日止作為免租期)，免租期的租金收入作為乙方傭金，歸乙方所有。

　　2、乙方實際出租該商鋪的價格高于與甲方約定的租金標準的，則高出部分作為乙方的傭金，歸乙方所有; 乙方舉薦銷售該商鋪的價格高于與甲方約定的銷售單價標準的，則高出部分作為乙方的傭金，歸乙方所有。傭金 結算支付。

　　第八條 商鋪租賃保證金

　　甲方交付該商鋪時，乙方應向甲方墊付商鋪租賃保證金，金額為：________元(大寫：___________元)，代理期限屆滿或合同解除后，商鋪租賃保證金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金以及乙方應承擔的違約賠償責任外，剩余部分應如數返還乙方。

　　第九條 其他費用

　　代理期限內，甲方不承擔與該房屋有關的以下費用(可多選)：□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業管理費/□_________。以上費用乙方可根據實際情況與承租方約定具體支付責任。商鋪租賃稅費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔。

　　第十條 商鋪及附屬設施的維護

　　(一)出租代理期內該商鋪及其附屬設施由維修責任：甲方負責__________________;乙方負責

　　(二)甲方允許乙方或承租方對該商鋪進行裝修、裝飾或添置新物。

　　第十一條 轉委托及告知義務

　　出租代理期內，未經甲方書面許可，乙方不得將代理事宜全部或部分轉委托給他人。 乙方將商鋪出租后，應將承租方及商鋪租賃的有關情況如實告知甲方。

　　第十二條 合同的解除

　　(一)經甲乙雙方協商一致，可以終止合同。

　　(二)有下列情形之一的，本合同終止，甲乙雙方互不承擔違約責任：

　　1.該房屋因城市建設需要被依法列入商鋪拆遷、危改范圍的。

　　2.因地震、火災等不可抗力致使商鋪毀損、滅失或造成其他損失的。

　　(三)甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除本合同：

　　1.遲延交付該商鋪達_________日且未征得乙方同意的;

　　2.交付的商鋪不符合合同約定嚴重影響使用的;

　　3.不承擔約定的維修義務致使乙方無法正常代理出租該商鋪的;

　　4.不按照本合同約定支付傭金;

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除本合同：

　　1.未按約定支付租金達_________日以上的;

　　2.擅自改變商鋪用途的;

　　第十三條 違約責任

　　(一)代理期內甲方需提前終止本合同的，應提前_________日通知乙方，并按月租金的_________%支付違約金。

　　(二)代理期內乙方需提前終止本合同的，應提前_________日通知甲方，并按月租金的_________%支付違約金。

　　(三)甲方有第十二條第三款情形之一的，應按月租金的_________%向乙方支付違約金。

　　(四)乙方有第十二條第四款情形之一的，應按月租金的_________%向甲方支付違約金。

　　(五)乙方在收取銷售誠意金或定金后，如甲方原因造成違約，違約責任和經濟損失由甲方自行承擔。如對乙方造成經濟損失，乙方保持追究甲方賠償的權利。

　　第十四條 合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決;協商或調解不成的，依法向_________人民法院起訴，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。

　　第十五條 其他約定事項

　　甲乙雙方按各自留下的聯系方式廣泛溝通，郵件送達三日后視為告知和送達。

　　第十六條 合同生效

　　本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式_______份，其中甲方執_______份，乙方執_________份，由乙方送達銀行_________份。

　　合同生效后，甲乙雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　出租方(甲方)(簽字)：_______

　　代理方(乙方)(蓋章)：_____________

　　住所：_________________________

關于代理人委托書集合 篇13

　　委托人：身份證號碼：；

　　委托人：身份證號碼：

　　受托人：身份證號碼： ;電話 ：

　　就李謝兵與岳陽縣新開衛生院醫療糾紛一案，委托人對受托人授權如下：

　　1、 代為起訴、出庭調解、和解;

　　2、 代為申請執行、款項支付

　　本授權委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　年 月 日

關于代理人委托書集合 篇14

　　xx公司：

　　本人____系 _______的法定代表人，現委托 _____為我方代理人。

　　代理人根據授權，以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改_______ 類別設備供應投標文件、簽訂合同和處理有關事宜，其法律后果由我方承擔。

　　委托期限：______年__月___日

　　委托人：

　　日期：

關于代理人委托書集合 篇15

　　編號： 日期：

　　委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津 之 家

　　甲方自愿將房屋委托乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：

　　一、乙方有義務對甲方的委托房屋及相關的資信嚴格保密。

　　二、房屋信息 房屋名稱 坐落地址

　　靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

　　1. 房齡: 年; 房間數量： 衛生間數量： 總建筑面積： 平米;房屋朝向:_____

　　總層數:_____;電梯 裝修情況：高檔 一般 簡單 地面：

　　2.電器： 新 一般 包括：

　　家具： 新 一般 包括：

　　對講門鈴 保安 有線電視 -- 兒童游樂場 停車場 會所 ：

　　3. 天然氣 暖氣 采暖費： 元 /年; 物業費： 元/月;

　　4. 騰清情況：空房 有人居住 .

　　5. 月租金(現有設施); 月租金((提供家電)

　　三、甲乙雙方商定的委托期以房屋租出為準。簽訂委托時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委托書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委托書不可分割的一部分。

　　四、甲方責任： 甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：

　　1、 該房屋已經騰空。

　　2、 該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。

　　3、 該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。

　　五、乙方責任：

　　1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋并將信息及時反饋給甲方。

　　2.安排客戶看房，為外籍客戶提供外文翻譯。

　　3.提供《租房合同》范本、代表房東與客戶協商合同條款并安排簽約。

　　4.安排客戶入住。

　　5.協助房東催促客戶按期支付房租及各項費用。

　　6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向并協調相關事宜。

　　六 、服務費及支付

　　1、在委托期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當于一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)

　　2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。

　　3、支付費用日期：甲方應在收到房客首期房租后即將上述服務費支付給乙方。

　　4、房客提前解除合同，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。

　　七、簽訂此委托書,不影響房主本人的出租權。

　　身份證號：

　　產權人姓名：

　　地址：

　　電話：

關于代理人委托書集合 篇16

　　委托人：，男，x年08月25日出生，公民身份號碼：。

　　受托人：，男，x年02月10日出生，公民身份號碼：。

　　現委托李四為我的代理人，代理人可以我的名義在委托期限：20xx年6月6日至20xx年6月5日內到xx省xx市xx局辦理并領取我的《證明》的有關事項。

　　受托人在委托權限范圍和委托期限內辦理上述事項簽署的文件和合法行為，我均予以承認。

　　受托人有轉委托權。

　　委托人：

　　x年九月十三日