關于民事授權委托書（精選35篇）

關于民事授權委托書 篇1

　　委托人姓名：

　　受托人姓名： 性別：

　　工作單位：

　　住址： 電話：

　　現委托 在我與 的 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如 下：

　　代為立案、代為調查、提供證據;代為出庭;參與訴訟;代為承認、放棄、變更訴訟請求;提出反訴、提起上訴、申請撤訴;接受調解、和解;代為申請訴訟保全;轉委托權、代領法院的訴訟費退款、代管款;簽收、簽署相關法律文書等。

　　委托人： 年 月 日

關于民事授權委托書 篇2

　　委托人：鄧 ，女，漢族，19年月日生，湖北省王峰土家族自治縣漁洋關鎮李家組，身份證號：。

　　受委托人：練 ，男，漢族，19年月日生，江西贛州于都人，現�。好魍ㄉ虉鑫鍢翘�，聯系電話：。

　　被告人葉 等人盜竊、詐騙罪一案已由昆明市西山區檢-察-院向貴院依法提起公訴，委托人茲委托練繼松在委托人訴刑事附帶民事訴訟被告葉方清等人損害賠償一案中，作為原告的委托代理人。

　　代理權限：特別授權代理

　　授權范圍：有權代為提起、變更和放棄訴訟請求，有權代為和解、調解，有權代為領取相關法律文，有權代為處理與本案訴訟過程中有關的一切實體及程序事宜。

　　此致

　　昆明市西山區人民法院

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年月日

關于民事授權委托書 篇3

　　委托人：湯伏喜、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

　　現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：

　　一、一般授權

　　二、特別授權

　　授權范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　委托人：______ (簽名或蓋章)

　　被委托人：______ (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日

關于民事授權委托書 篇4

　　(營業執照法定代表人)特授權________代表我公司全權辦理_________________的投標、談判、簽約、執行等具體工作，并簽署全部有關的文件、協議及合同。

　　委托人：

　　受委托人：

　　電話：

　　工作單位：

　　職務：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　受委托人：

　　電話：

　　工作單位：

　　職務：

關于民事授權委托書 篇5

　　(營業執照法定代表人)特授權________代表我公司全權辦理_________________的投標、談判、簽約、執行等具體工作，并簽署全部有關的文件、協議及合同。法人授權委托書范本。

　　委托人：

　　受委托人：

　　電話：

　　工作單位：

　　職務：

關于民事授權委托書 篇6

　　委托人：

　　地址：

　　受托人： 電話：

　　單位：職務：

　　現委托上列受托人在委托人與糾紛一案中，作為委托人的 階段訴訟代理人。

　　代理人的代理權限為：特別授權，即代為承認、放棄或者變更仲裁或訴訟請求，進行和解，進行答辯，提起仲裁、起訴、上訴/反訴或申請再審/申訴/抗訴；代為申請回避、提供證據、進行質證、反駁訴訟請求、進行辯論、申請調查取證、簽發律師函、簽署或遞交法律文書；代為申請鑒定等；代為與對方協商談判事宜；代為申請強制執行。

　　代理人 的代理權限為：同上。

　　委托人：

　　（簽字）

　　二○XX年月 日

關于民事授權委托書 篇7

　　委托人：

　　地 址：

　　身份證號碼：電話： 受委托人：陳____

　　法律服務工作者（律師）執業證證號：3140211______________

　　電話： 移動電話：________

　　根據有關法律規定，現委托上述受委托人在我與 因 糾紛一案 ，做為我的代理人。

　　代理人 陳則昌 的代理權限為： 。

　　委 托 人（簽名）：

　　受委托人（簽名）：

　　__年__月__日

關于民事授權委托書 篇8

　　委托人：

　　受委托人：電話：

　　工作單位：職務：律師

　　現委托上列受委托人在我與　　糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

　　代理人的代理權限為：

　　1、一般代理

　　2、特別授權：代為承認、變更、放棄訴訟請求；調解、和解；提起反訴或上訴。

　　委托人：

　　受托人：

　　年月日

關于民事授權委托書 篇9

　　委托人： 性別： 年齡：

　　現住址： (公民個人用)

　　身份證號碼： 聯系電話：

　　受委托人：

　　工作單位：

　　委托人 與 糾紛一案 ，依

　　法委托受委托人作為訴訟代理人。

　　代理權限為：

　　1、一般代理;

　　2、全權代理(代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、

　　提起上訴、代領法律文書等)

　　代理期限：自 年 月 日起至 止。

　　委托人： 年 月 日

關于民事授權委托書 篇10

　　委托人：

　　受委托人：單位：

　　職務：電話：

　　受委托人：

　　委托人在與糾紛一案中委托以上受托人，擔任其審訴訟代理人參與本案訴訟。

　　代理權限為：一般授權或特別授權

　　特別授權可代為立案、承認、放棄、變更訴訟請求、追加被告或第三人、調解，提起反訴、上訴、申請執行等權利。

　　代理權限為：一般授權或特別授權

　　特別授權可代為立案、承認、放棄、變更訴訟請求、追加被告或第三人、調解，提起反訴、上訴、申請執行等權利。

　　委托人：

　　二0XX年月日

關于民事授權委托書 篇11

　　茲委托 （身份證號： ）擔任我與 （單位/個人） （案由）一案的委托代理人。

　　受托人的代理權限特別授權：

　　1、代為催收欠款；

　　2、代為協商，代替本人簽訂相關書面文件；

　　3、代為收取償還款項；

　　4、辦理與本事項相關的抵押、質押手續；

　　5、與本事項相關的其他事項。

　　受托人代理行為的一切法律后果由委托人承擔。

　　特此委托！

　　委托人：

　　受托人：

　　年 月 日

關于民事授權委托書 篇12

　　委托人：性別：X年齡：身份證號碼：

　　現住址：聯系電話：

　　受委托人：工作單位：

　　委托人與糾紛一案，法委托受委托人作為訴訟代理人。

　　代理權限為：

　　1、一般代理；

　　2、全權代理（代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起上訴、代領法律文書等）代理期限：自X年XX月XX日至X年XX月XX日

　　委托人：

　　X年XX月XX日

關于民事授權委托書 篇13

　　委托人：

　　受委托人：張新玲，黑龍江信誠律師事務所，律師。

　　現委托上列受委托人在我與哈爾濱銀行股份有限公司霞曼支行因 借款合同糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

　　代理人張新玲的代理權限為：

　　代為提起訴訟；代為答辯；代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為調查收集證據；代為出庭參加訴訟；代為調解；代為和解；代收法律文書。

　　委 托 人(簽字)：

　　受委托人(簽字)：

　　二〇xx年四月十二日

關于民事授權委托書 篇14

　　委托人與受托人系夫妻關系，因委托人身處國外不便行使其在公司的股東權利以及履行董事職責，特委托受托人為代理人，代為行使股東權利、履行董事職責。

　　委托權限如下：

　　1.一般代理;

　　2.特別授權：承認、放棄變更訴訟請求;參與調解、和解;簽收法律文書等。

　　本授權委托書有效期自委托書簽字之日起至本案止。

　　委托人：

關于民事授權委托書 篇15

　　委托人：

　　地 址：

　　身份證號碼： 電話： 受委托人：陳則昌

　　法律服務工作者(律師)執業證證號：395

　　電話： 移動電話：

　　根據有關法律規定，現委托上述受委托人在我與

　　因 糾紛

　　一案 ，做為我的代理人。

　　代理人 陳則昌 的代理權限為： 。

　　委 托 人(簽名)：

　　受委托人(簽名)：

　　年 月 日

　　注：

　　一般代理權限為;提供證據、申請回避、提出管轄異議、出庭辯論。

　　特別代理權限為：代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起反訴或者上訴、代領法律文書等。

關于民事授權委托書 篇16

　　委托人：

　　被受托人：

　　代理人的一切行為均代表本公司，與本公司的行為具有同等法律效力。本公司將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。特此委托。

　　委托人現委托受托人在我與被告糾紛一案中，擔任我的訴訟代理人。代理人的權限為：代為起訴，增加、變更、訴訟請求，進行和解、請求調解以及代收法律文書等 授權。

　　委托人：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理 的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任.

　　被委托人：

　　委托人因____________________事由，需經______________辦理，特委托__________律師事務所__________律師為代理人，代為辦理。

　　年 月 日

關于民事授權委托書 篇17

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　　委托單位：

　　法定代表人： 職務：

　　住所地：

　　受委托人：

　　姓名： ，工作單位：

　　職務： 電話：

　　姓名： ，工作單位：

　　職務： 電話：

　　委托人與____________________________________一案，現委托________、________為本案再審訴訟代理人。

　　代理人_________的委托權限如下：

　　申請再審或者應訴，出席聽證；申請訴訟保全；舉證質證，申請調取證據和證據鑒定；增加、變更和放棄訴訟請求，或者承認反駁訴訟請求；參加法庭陳述與辯論；提起或者抗辯反訴、上訴；參與和接受和解，簽署和解文書；代收訴訟文書；其他應當由委托人行使的訴訟權利。此為特別授權。

　　代理人_________的'委托權限如下：

　　委托單位：（蓋章）

　　法定代表人：（必須簽字或蓋名章）

關于民事授權委托書 篇18

　　委托人姓名：

　　性別：

　　民族：

　　年 月 日出生

　　現住址：

　　身份證號碼：

　　電話：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　民族 ：

　　年 月 日出生

　　身份證號碼：

　　電話：

　　現住址： ，作為本人特別授權代理人。

　　代理權限：特別授權代理。

　　委托權限如下：起訴、立案、代收、遞交本案法律文書，申請撤訴，承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴，執行判決、退貨、收款等。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年 月 日

關于民事授權委托書 篇19

　　文山州中級人民法院：

　　現委托__________律師事務所__________律師，擔任你院受理的__________度__________字__________號____________________一案中__________的委托代理人。

　　受委托律師代理本案一審階段。代理權限為：一般代理。

　　此致

　　敬禮！

　　委托人：__________

　　________年____月____日

關于民事授權委托書 篇20

　　委托人：________________________________________________ ____________________________________________________________ 受委托人：______________________________________________ ____________________________________________________________ 現委托上列受委托人在我與______________________________因 ____________________糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。 代理人_________的代理權限為：

　　代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。

　　委 托 人(簽字)：

　　受委托人(簽字)：

　　二o 年 月 日

　　附：委托人：___________電話：________________

　　代理人：___________電話：________________

關于民事授權委托書 篇21

　　委托單位：

　　法定代表人： 職務：

　　受委托人： 姓名： 工作單位： 職務： 現委托上列受委托人在我單位與 因 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人 的代理權限為：

　　委托人：

　　年 月 日

　　注：1、授權委托書須由委托人簽名或蓋章，并說明委托事項和 權限方有效。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權。 2、此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。

關于民事授權委托書 篇22

　　附帶民事訴訟原告人：姓名，性別，出生年月，民族，刑事附帶民事判決書。職業，住址。（你的.）被告人：姓名，性別，出生年月，民族，職業，住址，現押于什么看守所。（對方，可以向檢察院查閱文書、起訴書）

　　訴訟請求：

　　一、請求人民法院依法追究被告人的刑事責任；

　　二、請求法院依法判決被告人賠償附帶民事訴訟原告人醫療費等經濟損失共…元。事實與理由：

　　以時間序述，原、被告間存在的某種法律關系的事實，雙方爭議的緣起和經過以及所造成的后果。（參考檢察院起訴書事實認定部分）

　　此致

　　敬禮！

　　×人民法院

　　起訴人：

　　日期：

關于民事授權委托書 篇23

　　原告：______，男，___縣人，漢族， ________年________ 月 ________日出生于___市___縣___鎮___村___，身份證號碼 ____________。

　　受托人：________，男，漢族，________ 年________ 月 ________日出生，___市___區___，身份證號碼____________

　　被告：______，男，___縣人，漢族，________年 ________月 ________日出生于___縣，現戶口遷移至___縣___鎮_________號，身份證號碼____________。

　　訴訟請求：請求___縣人民法院依法判決___償還___欠款___元，負擔本案一切訴訟費用。

　　事實與理由：

　　此致

　　____________人民法院

　　______

　　_______年_______月________日

關于民事授權委托書 篇24

　　委托人：

　　被受托人：

　　委托人現委托受托人在我與被告

　　糾紛一案中，擔任我的訴訟代理人，

　　民事授權委托書。代理人的權限為：代為起訴，增加、變更、訴訟請求，進行和解、請求調解以及代收法律文書等授權。

　　委托人：

　　被委托人：

　　20xx年x月x日

關于民事授權委托書 篇25

　　原告：，男，xx縣人，漢族，________年________月________日出生于，xx市鎮組，身份證號碼____________。

　　受托人：，男，漢族，________年________月________日出生，xx市副局長，身份證號碼____________

　　被告：，男，xx縣人，漢族，________年________月________日出生于xx縣，現戶口遷移至xx縣羅家祠堂14號，身份證號碼____________。

　　訴訟請求：請求xx縣依法判決楊左軍償還楊東武欠款104000元，負擔本案一切訴訟費用。

　　事實與理由：

　　此致

關于民事授權委托書 篇26

　　民事訴訟代理授權委托書的制作要點是：

　　首部：

　　（1）注明文書名稱。

　　（2）委托人、受委托人的基本情況：委托人是公民的，應寫明其身份等自然情況;委托人是法人或是其他組織的，應寫明其全稱、地址及法定代表人的姓名、職務。受委托人應寫明其姓名、年齡、所在律師事務所名稱。

　　正文：

　　主要寫明委托事項與授權范圍，這是授權委托書的主體部分。

　　（1）委托事項：寫明委托人在何糾紛中委托代理律師代為參加民事訴訟活動。

　�。�2）授權范圍：寫明委托人授予代理律師何種委托代理權限，允許律師代其進行哪些訴訟行為。委托人需要對代理律師進行特別委托授權時，應具體寫明授予代理律師代為提出、承認、放棄或變更訴訟請求，進行和解，代為反訴或上訴的權利。

　　尾部：

　�。�1）委托人簽名或蓋章。

　　（2）委托日期。

　　民事訴訟代理授權委托書的格式較簡單，但是，制作時仍應注意：

　　（1）委托人對委托代理人的授權范圍一定要準確、清楚，具體是一般委托代理還是特別委托代理，特別委托代理權限內又授予委托代理人哪些權利;

　�。�2）委托人在授權范圍內僅寫“全權代理”的，人民法院一般認為委托代理人只有一般委托代理權限，而無權代委托人處理實體問題;

　�。�3）為保證授權委托書的真實性，委托人必須在授權委托書上親自簽名或蓋章。委托人是法人或其他組織的，應由其法定代表人簽字并加蓋單位公章;

　�。�4）授權委托書一般經委托人簽名或蓋章后即具有法律效力，無須經過其他部門證明。

　　但特殊情況下，授權委托書須經證明方能生效。這些特殊情況是：僑居國外的中國公民從國外寄交或托交的授權委托書，須經中華人民共和國駐該國的使領館證明;

　　中華人民共和國在該國沒有使領館的，由與中華人民共和國有外交關系的第三國駐該國的使領館證明，再轉由中華人民共和國駐該第三國的使領館證明，或由當地的愛國華僑團體證明;居住在港澳地區的同胞向內地寄交的授權委托書，須經中華人民共和國司法部授權指定的港澳地區的有關律師或有關機構證明;不在中華人民共和國境內居住的外國人（包括無國籍人）對我國律師的授權委托書，須經其所在國的公證機關證明，然后經中華人民共和國駐該國使領館認證。

關于民事授權委托書 篇27

　　委托人： 性別： 年齡： 身份證號碼： 現住址： 聯系電話：

　　受委托人： 工作單位： 聯系電話：

　　委托人與糾紛一案，依法委托受委托人作為訴訟代理人。

　　代理權限為：

　　1、一般代理；

　　2、全權代理（代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起上訴、代領法律文書等）代理期限：自 年 月 日 至 年 月 日

　　委托人（簽字）： 日期： 年 月 日

關于民事授權委托書 篇28

　　委托人(下稱甲方)：__________________________

　　受委托人(下稱乙方)：________________________

　　甲方(原告)因與_______________________糾紛一案，委托乙方律師代理訴訟，經雙方協議，訂立以下條款，以資共同遵守。

　　一、乙方接受甲方的委托，指派______________律師為甲方訴訟代理人。

　　二、甲方委托乙方代理權限：

　　1.甲方委托乙方為第一審的訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為調查、取證、辯論、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、成認訴訟請求和調解、和解，提出反訴;

　　2.甲方委托乙方為第二審的訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為提起上訴、調查取證、辯論、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、成認訴訟請求和調解、和解;

　　3.甲方委托乙方代理申請執行程序的代理人

　　乙方代理權限：代為向法院提起執行程序及相關工作，代為收轉被執行標的;

　　甲方委托乙方上述____________項代理工作。

　　三、雙方協商同意律師代理費及交納方法如下：

　　1.如一次性付清，甲方應在本協議簽署之________日內，向乙方支付全額代理費人民幣____________元;

　　2.如分期支付，甲方應在本協議簽訂之_______日內，向乙方支付第一筆代理費人民幣___________元，其余代理費于_________之前繳足，共計人民幣____________元;

　　3.風險條款，甲方應在本協議簽署之___________日內，向乙方支付代理費人民幣____________元，如____________甲方向乙方加付人民幣____________元;

　　4.其他特別規定：___________________________________________________

　　四、乙方指派律師受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作時，除非另有特別約定，辦案律師的交通、食宿等差旅費由甲方依據票據實報實銷。

　　五、乙方律師須認真負責保護甲方合法權益，按時出庭，并嚴格遵守律師職業道德，為甲方的`文件資料、商業秘密以及個人隱私保守秘密。如違反，而給甲方造成損失的，乙方將承當相應賠償責任。

　　六、如乙方承辦律師不按規定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除委托代理協議，要求乙方如數退還或拒付代理費，并可依法要求乙方承當相應的法律責任。

　　七、甲方須真實地向律師表達案情，提供有關案件的證據及乙方要求的其他材料。

　　八、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不退回。

　　九、本合同有效期限應自簽訂之日起至本案辦理終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)。

　　十、甲方未如約交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作和本代理協議，已收費用不再退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經履行了全部工作，那么乙方除有權要求甲方如數繳清代理費外，還可要求甲方支付未繳清款每日百分之一的違約金。

　　十一、本協議如須補充、變更或提前終止，雙方應協商一致后決定。

　　十二、因委托代理或相關事宜產生糾紛時，雙方應盡量協商，協商不成時，任何一方有權向人民法院起訴

　　十三、本協議一式兩份，甲方雙方各執一份。

　　甲方：_________________ 乙方：_________________

　　代表人：_______________ 受托律師：_____________

　　地址：_________________ 地址：_________________

　　郵編：_________________ 郵編：_________________

　　聯系電話：_____________ 聯系電話：_____________

　　傳真：_________________ 傳真：_________________

　　簽訂時間：_____________

關于民事授權委托書 篇29

　　委托人與受托人系夫妻關系，因委托人身處國外不便行使其在公司的股東權利以及履行董事職責，特委托受托人為代理人，代為行使股東權利、履行董事職責。

　　委托權限如下：

　　1.一般代理;

　　2.特別授權：承認、放棄變更訴訟請求;參與調解、和解;簽收法律文書等。

　　本授權委托書有效期自委托書簽字之日起至本案止。

關于民事授權委托書 篇30

　　現委托在糾紛一案中，作為我方代理人。

　　授權范圍：全權代理。代為立案、調查取證、向法院提交證據、代為申請調查取證、申請延長舉證期限、提出異議申請、代為參加庭審、代為參與調解、簽署調解協議、代收代交法律文書等。

　　委托人：

　　身份證號碼：

　　住所地：

　　聯系電話：

　　受委托人： 職務：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　受委托人： 職務：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　委托人簽名：

　　年 月 日

關于民事授權委托書 篇31

　　委托人：

　　受委托人： 電話：

　　工作單位： 職務：

　　茲委托以上受委托人辦理委托人與糾紛一案。委托權限如下：

　　1.一般代理；

　　2.特別授權：承認、放棄變更訴訟請求；參與調解、和解；簽收法律文書等。

　　本授權委托書有效期自委托書簽字之日起至本案 止。

　　委托人：

　　日期： 年 月 日

關于民事授權委托書 篇32

　　委托人：法定代表人：受委托人：廣東君孺律師事務所

　　承辦律師：電話：委托事項：委托人現委托以上受委托人，在我（單位）與因糾紛一案中（審），作為我方調解/訴訟/仲裁的代理人。代理權限：

　　1、授予一般代理。

　　2、特別授權：包括可代為承認、變更、放棄訴訟/仲裁請求，進行和解或者提起反訴、上訴、申請復議、簽收調解書、判決書等權利。

　　代理期限：從授權之日起，至本案調解/判決/仲裁終結之日止。

　　委托人：

　　法定代表人：

　　日期：

關于民事授權委托書 篇33

　　委托人：_________ 法定代表人：____________

　　受委托人：_____律師事務所 承辦律師：_____ 電話：_____

　　委托事項：

　　委托人現委托以上受委托人，在我(單位)與__________因__________糾紛一案中( _____審)，作為我方調解/訴訟/仲裁的代理人。

　　代理權限：1、授予一般代理。

　　2、特別授權：包括可代為承認、變更、放棄訴訟/仲裁請求，進行和解或者提起反訴、上訴、申請復議、簽收調解書、判決書等權利。

　　代理期限：從授權之日起，至本案調解/判決/仲裁終結之日止。

　　委托人：__________

　　法定代表人：__________

　　_____年_____月_____日

關于民事授權委托書 篇34

　　委托人：

　　地址：

　　身份證號碼：

　　電話：

　　受委托人：

　　陳則昌法律服務工作者(律師)執業證證號：

　　395電話：

　　移動電話：

　　根據有關法律規定，現委托上述受委托人在我與因糾紛一案，做為我的代理人。

　　代理人陳則昌的代理權限為：

　　委托人(簽名)：

關于民事授權委托書 篇35

　　委托單位：

　　法定代表人：職務：

　　受委托人：姓名：工作單位：職務：現委托上列受委托人在我單位與因糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人代理權限為：

　　委托人：

　　X年XX月XX日

　　注：

　　1、授權委托書須由委托人簽名或蓋章，并說明委托事項和權限方有效。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權。

　　2、此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。