訴訟授權委托書集錦（精選31篇）

訴訟授權委托書集錦 篇1

　　委托方：

　　地址：

　　電話：

　　受委托人：

　　工作單位：

　　職務：

　　地址：

　　電話：

　　委托事項：

　　委托方因與 離婚糾紛一案,現根據法律規定,委托 為委托方的代理人。代理期限為雙方簽訂授權委托書之日起至執行 結束。

　　委托權限：

　　全權代理(包括提出、承認、變更、放棄訴訟請求，提出或接受調解，代表委托人在調解協議、和解協議上簽字，代為簽署相關法律文件，代領款項等。)

　　書寫個人授權委托書注意事項

　　1、委托人和受托人信息

　　一般包括委托人、受托人的姓名、性別、工作職務、身份證號碼、聯系地址、聯系電話等。基本信息盡量完備和詳細，這樣方便第三人核對相關信息，以及相關事項的通知。在實務中，這些基本信息不一定要全部表述，但身份證號碼和聯系電話不可或缺。授權委托書是由委托人簽署，出具給第三人表明受托人有代理權，所以在授權委托書中不僅要有受托人的基本信息，也得有委托人的基本信息。

　　2、委托事項

　　委托事項簡單說就是委托人到底委托受托人與第三人干什么。委托事項一定要表達清楚，希望受托人干什么就在授權委托書中一項一項列清楚，這樣才能預期受托人行為的范圍，以便達到控制自己的風險。如果委托事項不明確，基于保護第三人對于法律文書的信賴，授權委托書會被認定為授權不明，從而由委托人和受托人對第三人承擔連帶責任。因授權不明，受托人就可能超越委托人的本意做事，但委托人卻要為此承擔責任；受托人本是為他人做事，行為后果應當由委托人承擔，但卻因授權不明而承擔了補充連帶責任，所以說委托事項不明的，對第三人沒什么風險，但對委托人和受托人風險較大。

　　3、委托權限

　　讓受托人干什么事已經在委托事項中表達清楚了，下面就得說明受托人可以在多大權限內干這件事，這就是委托權限。受托人的代理權限可以分為“寬授權”和“窄授權”。寬授權顧名思義代理權限比較廣，受托人能干的事比較多。寬授權便于受托人做事，對第三人比較有利，代理人自己就能拍板做事，不需要事事向委托人匯報，這樣能提高做事效率。寬授權對委托人的風險就是較難防范受托人不當行為帶來的風險。窄授權就是授權范圍比較窄，受托人可能只是個傳聲筒，事事需要向委托人匯報，等委托人拍板。不管是寬授權還是窄授權都要把委托權限表達清楚，受托人有什么權限就一項一項列清楚，避免在列舉委托權限后面加上“等”這樣的字樣，這會帶來授權不明的法律風險。

　　委托人：_________________________

　　_____年_____月_____日

訴訟授權委托書集錦 篇2

　　我們是 ，因與 的 糾紛一案，授權下述人員為我方代表，行使以下第 項代表權限，參與本案相關的訴訟活動。授權代表在其權限內簽署的一切有關文件，我方均承認，由此在法律上產生的權利、義務均由我方享有或承擔。

　　1、一般代表

　　2、全權代表權限：代為立案、提起訴訟，代為承認、放棄、變更訴訟請求，參與審理，提起上訴，代收法律文書，代為進行調解、和解，代為提起反訴、上訴，代為委托律師等。

訴訟授權委托書集錦 篇3

　　委托人：

　　地址：

　　聯系方式：

　　受委托人：

　　地址：

　　聯系方式：

　　現委托上列受委托人在我與 因

　　糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理權限為： 。

　　委托人：

　　年 月 日

訴訟授權委托書集錦 篇4

　　委托人：

　　地址：

　　聯系方式：

　　受委托人：

　　地址： 

　　聯系方式：

　　現委托 在我單位與一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：

　　(寫明委托權限)

　　委托人(蓋章)

　　日期：

訴訟授權委托書集錦 篇5

　　委托人：

　　法定代表人：

　　受托人：律師事務所

　　委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人與____________________因糾紛一案中，作為委托人的訴訟代理人，其中：

　　代理律師_____________的代理權限為：_____________________

　　代理律師_____________的代理權限為：_________________________________

　　雙方在下訂單之前確定生產品種樣品，甲、乙雙方以此及在生產過程中，質量主管之監督要求(以書面內容要求為準)作為驗收標準。甲方在乙方送貨到指定地點之日起3日內必須對產品進行驗收。

　　此致

訴訟授權委托書集錦 篇6

　　委托人：，女，x年7月4日出生，身份證號：

　　現居于：香港特別行政區加拿芬道加拿芬1006號

　　受托人：，男

　　中華人民共和國居民身份證號：

　　工作單位：遼寧宏都律師事務所 職務：律師

　　工作地址：遼寧省大連市沙河口區西安路城品城403室

　　聯系電話：

　　現委托律師在我與離婚糾紛一案中，作為我參加案件的委托代理人，委托權限如下：

　　代為起訴；代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為調解；代收法律文書。

　　受托人有轉委托權。受托人及其委托代理人在其權限范圍內依法所作之一切行為及簽署一切文件，本人均予以承認。

　　此《委托書》自簽署之日起生效，直至上述手續完成時或委托人提出終止委托止。

　　附件：委托人的身份證件復印本

　　委托人：(簽字或蓋章)

　　日期：

訴訟授權委托書集錦 篇7

　　委托人（本案被告人）：______________

　　性別：男

　　住址：___省___縣_____街_____號

　　公民身份證號碼：______

　　電話：____

　　受委托人：______

　　性別：男

　　工作單位：______

　　職務：_____

　　住址：_____省_____市_____路___號___大廈

　　電話：______

　　現委托受委托人在______與被告人_____在___合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

　　訴訟代理人___的代理權限為：全權代理（包括本案應訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求）

　　委托人：______________（簽名）

　　20__年___月__日

　　受委托人身份證復印件：______

訴訟授權委托書集錦 篇8

　　委托人：__，男，漢族，___年___月___日出生，__省__市人，__市__公司職工，住__市__路__號

　　委托事項：在我與__遺產糾紛一案中，委托受托人作為我的訴訟代理人。

　　委托權限：起訴、出庭、承認、變更、放棄訴訟請求，參加調解，進行和解。

　　委托期限：至本案審理終結時止。

　　代理人：__，__市__律師事務所律師。

　　代理事項：在我與__遺產糾紛一案中，委托代理人作為我的訴訟代理人。

　　代理權限：起訴、出庭、承認、變更、放棄訴訟請求，參加調解，進行和解。

　　代理期限：至本案審理終結時止。

　　委托人：

　　代理人：

　　日期：

訴訟授權委托書集錦 篇9

　　委托人：__________________

　　法定代表人：__________________

　　受托人：__________________律師事務所

　　委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人與______________________因糾紛一案中，作為委托人的訴訟代理人，其中：

　　代理律師_____________的代理權限為：_____________________

　　代理律師_____________的代理權限為：_____________________

　　雙方在下訂單之前確定生產品種樣品，甲、乙雙方以此及在生產過程中，質量主管之監督要求(以書面內容要求為準)作為驗收標準。甲方在乙方送貨到指定地點之日起3日內必須對產品進行驗收。

　　此致

　　授權委托書是指當事人為把代理權授予委托代理入而制作的一種法律文書。它是委托人實施授權行為的標志，是產生代理權的直接根據。授權委托書分為兩種：一種是民事代理授權委托書;另一種是訴訟代理授權委托書。

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　_________________人民法院

　　受托人：__________________律師事務所委托人：__________________

　　代理律師：__________________法定代表人：__________________

　　__________________年__________________月__________________日

訴訟授權委托書集錦 篇10

　　委托單位：

　　法定代表人：

　　職務：

　　受委托人：

　　姓名：

　　工作單位：

　　職務：

　　姓名：

　　工作單位：

　　職務：

　　現委托上列受委托人在我單位與因糾紛一案中，作為我方的代理人。

　　代理人的授權為

　　一、代為向人民法院提起訴訟；

　　二、代為反駁對方當事人的訴訟請求，進行辯論，；

　　三、代為提出回避申請，收集提供證據；

　　四、代為收取人民法院送達的各種法律文書；

　　五、代為收取調解即時或部分履行過程中產生的一切款、物、憑證。

　　六、代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，代為簽署和解協議，提起反訴或者上訴；

　　注意：第一、二、三、四、五項為一般代理權限，第六項為特別授權，委托人需要在委托權限數字上挑勾。委托權限若有未盡事項，須另行向法院書面提交。

　　委托單位：（蓋章）

　　法定代表人：（簽名或蓋章）

訴訟授權委托書集錦 篇11

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　現委托上列受委托人在我與因交通事故糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

　　代理人_______的代理權限為：

　　代為提起訴訟；代為答辯；代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為調查收集證據；代為出庭參加訴訟；代為調解；代為和解；代收法律文書。

　　委 托 人(簽字)：

　　受委托人(簽字)：

　　委托人：

　　電話：

　　代理人：

　　電話：

　　20xx年xx月xx日

訴訟授權委托書集錦 篇12

　　委托人：

　　法定代表人：

　　受托人：

　　委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人與______________________因_____糾紛一案中，作為委托人的訴訟代理人，其中：

　　代理律師_____________的代理權限為：_____________________

　　代理律師_____________的代理權限為：_________________________________

　　受托人：

　　委托人：

　　代理律師：

　　法定代表人：

　　______年____月____日

訴訟授權委托書集錦 篇13

　　___________人民調解委員會

　　調解卷宗

　　卷 名： 卷 號： 人民調解員: 調解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限: 備 注：

　　卷宗目錄

　　人民調解申請書

　　人民調解委員會對調解當事人權利義務告知書

　　根據有關法律、規章要求，現將人民調解委員會的性質、調解原則和法律效果，以及在調解中各方當事人享有的.權利和應當承擔的義務告知如下：

　　一、人民調解委員會是調解民間糾紛的群眾性組織。人民調解委員會調解民間糾紛不收費。經人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，并由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協議，具有民事合同性質，其調解結果受到法律保護，當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協議。

　　二、人民調解委員會調解民間糾紛，應當遵守下列原則： （一）在雙方當事人自愿平等的基礎上進行調解； （二）不違背法律、法規和國家政策；

　　（三）尊重當事人的權利，不得因調解而阻止當事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護自己的權利；

　　三、在人民調解活動中，糾紛當事人享有下列權利： （一）選擇或者接受人民調解員；

　　（二）接受調解、拒絕調解或者要求終止調解； （三）要求調解公開進行或者要求不公開進行； （四）自主表達意愿、自愿達成調解協議；

　　四、在人民調解活動中，糾紛當事人承擔下列義務： （一）如實陳述糾紛事實，不得提供虛假證明材料； （二）遵守調解現場秩序，尊重人民調解員； （三）尊重對方當事人行使權利。

　　以上內容已由調解員告知，我們沒有異議。

　　當事人（簽名蓋章或按指印）： 年 月 日 當事人（簽名蓋章或按指印）： 年 月 日

訴訟授權委托書集錦 篇14

　　委托人（單位）： 職務： 住址： 電話：

　　受委托人： 性別： 年齡： 住址： 電話：

　　身份證號碼：現委托在我（單位） 一案中，作為我（單位）的特別授權委托代理人，委托權限如下：

　　1、代表委托人（單位）接受行政機關的調查詢問；

　　2、代委托人（單位）進行陳述、申辯或代為承認相關事實；

　　3、代簽收相關法律文件。

　　受托人在上述權限范圍內所簽署的所有法律文書，我（單位）均予以承認。

　　委托期限： 年 月 日至 年 月 日。

　　委托人（簽章）： 受委托人（簽章）：

　　年 月 日 年 月 日

訴訟授權委托書集錦 篇15

　　原告：

　　性別：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　受托人：

　　性別：

　　職務：

　　身份證號碼：

　　被告：

　　性別：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　訴訟請求：請求_______縣依法判決_______償還_______欠款元，負擔本案一切訴訟費用。

　　事實與理由：________

　　此致

　　委托人：_______________

　　20xx年xx月xx日

訴訟授權委托書集錦 篇16

　　委托人:

　　住址：

　　受托人:

　　律師聯系電話：

　　地址：

　　受托人:

　　工作單位：

　　律師聯系電話：

　　地址：

　　現委托上列受托人在本社本村與糾紛一案中，作為我方的代理人。受托人不得損害委托人的利益。

　　代理人廣東高義律師事務所其他持證律師的代理權限為：承認、變更訴訟或仲裁請求、進行和解、調解，提出反訴或者上訴、代為申請執行、代為簽收法律文書、代為辦理外嫁女佛塱大隊經濟社社員資格確認、復議及行政訴訟一審、二審、強制執行、行政確認、社員資格確認成功后第一次全額分紅、補貼款執行到位的相關事宜。

　　委托人：

　　受托人：

　　20xx年xx月xx日

訴訟授權委托書集錦 篇17

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　住 址：

　　現委托_______在我與_______糾紛中，代為參與調解，并簽署調解筆錄和調解協議書等事宜。

　　委托人：

　　注：本委托書僅供公民當事人委托參與人民調解程序的委托代理人專用。

　　人民調解當事人權利義務告知書

　　根據《中華人民共和國人民調解法》的規定，現將人民調解委員會的性質、調解原則和法律效力，以及在調解中各方當事人享有的權利和應當承擔的義務告知如下：

　　一、人民調解委員會是依法設立的，通過說服、疏導等方法，促使當事人在平等協商基礎上自愿達成調解協議，解決民間糾紛的群眾性組織。

　　二、人民調解委員會調解民間糾紛，不收取任何費用。

　　三、經人民調解委員會調解達成的調解協議，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。人民調解委員會有權對調解協議的履行情況進行監督，督促當事人履行約定。

　　四、人民調解委員會調解民間糾紛，應當遵守以下原則：（一）在當事人自愿、平等的基礎上進行調解；（二）不違背法律、法規和國家政策；（三）尊重當事人的權利，不得因調解而阻止當事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護自己的權利。

　　五、在人民調解活動中，糾紛當事人享有下列權利：（一）選擇或者接受人民調解員；（二）接受調解、拒絕調解或者要求終止調解；

　　（三）要求調解公開進行或者不公開進行；（四）自主表達意愿、自愿達成調解協議。

　　六、在人民調解活動中，糾紛當事人承擔下列義務：（一）如實陳述糾紛事實；（二）遵守調解現場秩序，尊重人民調解員；（三）尊重對方當事人行使權利。 人民調解委員會

　　以上內容已知悉，我愿意在調解中自覺遵守。

　　當事人簽名：

　　20xx年xx月xx日

訴訟授權委托書集錦 篇18

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的'法律責任。

　　_________________人民法院

　　受托人：律師事務所

　　委托人：

　　代理律師：

　　法定代表人：

　　_______年____月____日

訴訟授權委托書集錦 篇19

　　委托人：__性別：__出生日期：__年__月__日

　　身份證號：

　　住址：

　　聯系電話：

　　受委托人：

　　通訊地址：

　　聯系電話：

　　現委托受委托人在我與__因__糾紛一案中，作為我的__訴訟代理人。

　　代理人的代理權限為(委托人根據實際需要選擇確定并按手印確認，未選定視為未授權)：

　　1、調查取證;

　　2、起訴;

　　3、答辯;

　　4、出庭參加案件審理;

　　5、提出申請事項;

　　6、簽署、收取法律文書;

　　7、代為追加、變更或者放棄訴訟請求;

　　8、提起反訴;

　　9、進行調解或者和解;

　　10、__(其他授權事項)：

　　代理人的代理權自本授權委托簽之日起產生，至__之日終止。

　　委托人：(簽名)

　　簽日期：__年__月__日

訴訟授權委托書集錦 篇20

　　委托人姓名（或單位名稱）

　　所在地址：

　　法定代表人或者代表人姓名： 職務：

　　受委托人姓名： 職務： 工作單位：

　　住址： 電話：

　　現委托上列受委托人 在我單位與 因 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。受委托人 委托代理權限如下：

　　委托代理時間為：

　　委托人或單位（蓋章）：_________

　　法定代表人（簽名）：_________

　　_________年____月____日

訴訟授權委托書集錦 篇21

　　致: 北京(房地產開發公司名)房地產開發有限責任公司

　　小區名_____樓_______房_________愿意參加集體收房活動，特授權 收房代表 代表本人全權辦理收房過程中有關收房流程、稅費交納、配套公共設施完成情況(會所、學校、水、電等)等問題的談判、簽約等具體工作，并簽署全部有關的文件、協議。

　　本人完全同意收房代表已提交貴司的《(小區名樓號)收房主要流程》和《關于(小區名樓號)參加集體收房活動業主委托收房代表商談收房有關問題的函》文件。

　　本人授權的收房代表同本授權書下面所附的收房代表名單一致。

　　本人對收房代表的簽名負全部責任。

　　在撤銷授權的書面通知以前，本授權書一直有效。被授權人簽署的所有文件(在授權書有效期內簽署的)不因授權的撤消而失效。

　　本授權書的有效期自授權人簽字授權之日起，到其書面聲明取消授權之日止。

　　本授權書一式二份，交(房地產開發公司名)一份，買受人留存一份。

　　參加集體收房活動業主(授權人)簽名:

　　(簽名請與購房合同上的一致)

　　簽字日期：

　　附：(小區名樓號)收房代表小組名單

訴訟授權委托書集錦 篇22

　　委托人（單位）：

　　受委托人：

　　姓名： ，性別： ，出生年月：19 年 月 日， 身份證： ，聯系電話： 。 現委托上列受委托人在本公司與 銀行 支

　　行銀行卡透支糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。代理人 的代理權限為：

　　代為承認、放棄、變更訴訟請求；代為和解；代為提起反訴和上訴；代為簽收法律文書。

　　委托單位：

　　（蓋章）

　　負責人：

　　年 月 日

訴訟授權委托書集錦 篇23

　　原告：________，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南，縣冠市鎮舊田村荷葉組，身份證號碼____________。

　　受托人：陽，男，漢族，________年________月________日出生，衡陽市石鼓區經濟貿易發展局副局長，身份證號碼____________。

　　被告：________，男，衡南縣人，漢族，________年________月________日出生于衡南縣，現戶口遷移至衡南縣泉溪鎮石獅居委會羅家祠堂14號，身份證號碼____________。

　　訴訟請求：請求衡南縣依法判決楊左軍償還楊東武欠款元，負擔本案一切訴訟費用。

　　事實與理由：________

　　此致

　　委托人：_______________

　　_____年_____月_____日

訴訟授權委托書集錦 篇24

　　委托人：______________

　　住所：_______市_______號

　　法定代表人：_______

　　受托人：_______

　　地址：_______市_______路_______號_______大廈_______層

　　郵編：_______

　　傳真：_______

　　電話：_______

　　律師電話：_______

　　委托人因與等糾紛案件，委托上述受托人作為委托人的一審階段的訴訟代理人。

　　受托人的代理權限為特別授權：

　　代為起訴，申請證據、財產保全，調查、收集、提供證據，代為承認、放棄、變更訴訟請求，參加庭審、進行辯論，進行調解、和解，簽署、領取相關法律文件等。

　　委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日

　　自本授權委托書簽字或者蓋章之日起至本案一審終結（包括判決、調解、案外和解及撤訴等）之日止。

　　委托人：_______（簽章）

　　受托人：_______（簽章）

訴訟授權委托書集錦 篇25

　　委托人：__，男，__年__月__日出生，__市__鄉__村人。聯系電話：____。

　　受托人：__，男，，__年__月__日出生，__市__鄉__村人。聯系電話：____。

　　委托人因________判決一案，特委托__作為其代理人。

　　受托人__的代理權限：了解執行情況，參加執行和解，提出執行建議，代領執行法律文書。

　　受托人：

　　年__月__日

訴訟授權委托書集錦 篇26

　　委托單位：

　　法定代表人： ，職務：

　　受委托人：姓名： ，工作單位：

　　職務：

　　姓名： ，工作單位：

　　職務：

　　現委托上列受委托人在我單位與 因 糾紛一案中，作為我方的代理人。

　　代理人的授權為

　　一、代為向人民法院提起訴訟；

　　二、代為反駁對方當事人的訴訟請求，進行辯論，；

　　三、代為提出回避申請，收集提供證據；

　　四、代為收取人民法院送達的各種法律文書；

　　五、代為收取調解即時或部分履行過程中產生的一切款、物、憑證。

　　六、代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，代為簽署和解協議，提起反訴或者上訴；

　　注意：第一、二、三、四、五項為一般代理權限，第六項為特別授權，委托人需要在委托權限數字上挑勾。委托權限若有未盡事項，須另行向法院書面提交。

　　委托單位： （蓋章）

　　法定代表人： （簽名或蓋章）

　　二零 年 月 日

訴訟授權委托書集錦 篇27

　　原告：，男，衡南縣人，漢族， ________年________ 月 ________日出生于衡南，縣冠市鎮舊田村荷葉組，身份證號碼 ____________。

　　受托人：陽某某，男，漢族，________ 年________ 月 ________日出生，衡陽市石鼓區經濟貿易發展局副局長，身份證號碼____________

　　被告：，男，衡南縣人，漢族，________年 ________月 ________日出生于衡南縣，現戶口遷移至衡南縣泉溪鎮石獅居委會羅家祠堂14號，身份證號碼____________。

　　訴訟請求：請求衡南縣人民法院依法判決楊左軍償還楊東武欠款104000元，負擔本案一切訴訟費用。

　　事實與理由：

　　此致

　　____________人民法院

訴訟授權委托書集錦 篇28

　　委托單位：

　　法定代表人：

　　職務：

　　受委托人：

　　工作單位：______有限公司

　　職務：

　　現委托上列受委托人在我公司與______因______合同糾紛一案中為我公司的訴訟代理人。

　　委托權限如下：特別授權(代為承認訴訟請求，代為反訴，代為和解及上訴，代為接收與簽署有關的法律文書。)

　　委托人：_____有限公司

　　法定代表人：

　　20xx年xx月xx日

訴訟授權委托書集錦 篇29

　　授權委托書委托人：姓名：____職務：____工作單位：____性別：____年齡：____住址：________電話：________

　　受委托人：姓名：____職務：____工作單位____電話：____

　　現委托上列受委托人在我與____因____糾紛一案中，作為我的____訴訟代理人。

　　代理人____的代理權限為：

　　代理人____的代理權限為：

　　委托人：(簽名)

訴訟授權委托書集錦 篇30

　　委托人：

　　地址：

　　聯系方式：

　　受委托人：

　　地址： 

　　聯系方式：

　　現委托上列受委托人在我與因糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理權限為：

　　代理期限：

　　委托人：

　　日期：

　　注：此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。

訴訟授權委托書集錦 篇31

　　集體訴訟授權委托書

　　勞動爭議仲裁委員會：

　　你會受理 等 人與 單位的集體勞動爭議案件，特委托下列人員為申請人的代理人：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　(2)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　委托人： (簽章)

　　受委托人： (簽章)

　　二○xx年 月 日

　　附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。