委托書模板（精選35篇）

委托書模板 篇1

　　我公司在xx市xx區地塊的永久用電工程，現委托水電安裝工程有限公司負責辦理該工程的用電相關事宜，具體的業務內容如下：

　　1、高、低壓設計，報審手續；

　　2、高、低壓部分施工安裝；

　　3、辦理聯系報竣工、驗收、送電手續。

　　委托方：

　　有限公司法人代表：

　　地址：

　　電話：

　　日期：20xx年xx月xx日

委托書模板 篇2

　　委托人： ，

　　身份證號：，

　　住：。

　　受托人： ，

　　身份證號：，

　　住：。

　　委托人是X有限公司的股東，出資 萬元，占公司注冊資本的 %，依法持有X公司 %的股權。現根據委托人簽訂的相關股權轉讓協議，托人授權受托人在 年月日前將委托人持有的全部股權轉讓給 名下，并由受托人代表委托人全權辦理上述股權變更的全部手續。

　　受托人的權限如下：

　　一、代為查閱、復印待轉讓股權的'全部工商檔案資料；

　　二、簽訂相關的股權轉讓合同，并履行相關合同條款；

　　三、代為簽署股權轉讓過程中的所有需要委托人簽字的文件資料；

　　四、協助受讓方辦理股權變更的全部手續；

　　五、代為辦理股權轉讓過程中的稅費申報，并繳納相應的稅費；

　　六、代為領取股權變更后的相關資料證書；

　　七、辦理過戶手續過程中需本人辦理的其他事項。

　　委托人自愿授權受托人辦理相關股權變更事項，受托人自愿接受委托，受托人不得轉委托。受托人在執行和處理上述委托事項的過程中，在權限范圍內依法簽署的有關文件、合同，委托方均予以認可和接受。委托人確認上述委托的效力，并當然地承擔此委托引起的法律責任。

　　委托期限: 自本委托書簽署且經公證之日起至委托事項辦結之日止。

　　受托人無轉委托權。

　　(注:本委托書適用于發生轉讓的股東;并在其所在地的公證處就近辦理委托書公證)

　　委托人：

　　二○xx年x月x日

委托書模板 篇3

　　委 托 書

　　委托人：（基本情況：姓名，性別，出生年月日，現住址，身份證編號或者護照編號）

　　受托人：（基本情況，姓名，性別，出生年月日，現住址，身份證編號）

　　本人因【學習/工作等原因】，特委托（可注明委托人與受托人關系）領取本人的畢業證書。

　　受托人在辦理上述事宜的過程中，所簽署的'有關文件，委托人均予以承認。

　　委托人沒有/有轉委托權。

　　委托人：簽名（并按手印）

　　X年XX月XX日

委托書模板 篇4

　　班主任老師、校領導：

　　我是x年級x班學生，因原因，經家長同意，現需辦理退學手續。 本人現已回到老家，不方便親自辦理，現委托同學幫我辦理。望班主任老師及校有關部門準許。對老師及學校的教育之恩深表感謝。

　　(如牽扯費用，最好將原收據寄回學校，附本人身份證最好。)

　　學生：

　　家長:

　　委托時間：

委托書模板 篇5

　　致：

　　我司委托本司員工性別：，身份證號：到貴單位辦理事宜，對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我司均予以認可，并承擔相應的法律責任。請貴單位給予協助，謝謝！

　　委托期限：xx年xx月xx日

　　xx年xx月xx日

委托書模板 篇6

　　委托人因項目需要，現委托浙江中財招商投資集團有限公司（以下簡稱受托人），對該項目進行評議審查、分析，提供項目金融咨詢服務。

　　委托內容：依據國家相關法律法規規定及政策要求，根據委托人提供的材料，在對委托項目進行分析的基礎上，向委托人提供投資咨詢、信用運作及資財處置項目金融咨詢專業建議。

　　委托人保證按照受托人的.要求，提供項目咨詢所需完整、真實的資料。 咨詢費用：人民幣（大寫） 元（小寫￥ 元）整。 咨詢費支付方式為下列第 項：1.委托人于出具本委托書之日，一次性向受托人付清。2.委托人分期支付：于出具本委托書之日，支付咨詢費 元，于 年月日前支付 元，于 年月日前支付 元，于 年月日前支付 元。

　　委托人逾期支付的，按逾期費用每日的標準向受托人支付違約金。 本委托書為不可撤銷委托書，自簽字或蓋章之日起生效。

　　委托人（簽字/蓋章）：

　　年月日

委托書模板 篇7

　　____公證處：

　　我作為 (單位) 得法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)

　　為全權代表，與我單位得公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，并代表我單位處理該協議書中得一切事宜。

　　本委托書模板有效期自 年 月 日至 年 月 日。

　　委托單位：

　　法定代表(簽字)

　　年 月 日

委托書模板 篇8

　　本人（性別：，身份證號碼：，聯系電話：）為xx年大學xx學校畢業生，現需要辦理人事關系。由于本人事務繁流動手續，并將全部檔案材料轉遞到忙無法親自到貴中心辦理檔案轉遞手續，故委托（性別：，身份證號碼：，系委托人的）代為辦理相關事宜。對于受托人在我授權范圍內所簽署的文件我均認可，委托期限為本人檔案轉移的.所有手續辦理完畢為止。

　　特此委托！

　　xx年xx月xx日

委托書模板 篇9

　　xx高校畢業生就業指導中心：

　　本人 ，身份證件號： ，不能親自前往貴中心現場提交認證申請材料，特委托 ，身份證件號： 代為遞交。本人承諾，被委托人未向本人收取任何代理及其他費用。由此委托而產生的一切后果(包括永遠不能獲得認證結果)和帶來的相關經濟損失由本人承擔。

　　本人保證,《學歷認證申請表》上由本人填寫的'聯系地址和聯系電話均為本人有效聯系方式。

　　委托人：

委托書模板 篇10

　　_____市_____分局：

　　我院現委托沈同志，身份證_____辦理本院在貴局重新刻制印公章事宜。望予以批準為盼。

　　特此委托

　　申請單位：_____

　　法定代表人（簽字）：_____

　　____年____月____日

委托書模板 篇11

　　委托人：

　　被委托人：

　　授權聲明：四川華昌建筑工程有限公司注冊于中華人民共和國，代表公司授權曾曉明（經理）為公司合法代理人，以公司名義處理所有相關事務。

　　本授權書于xx年xx月xx日簽字生效，特此聲明。

　　法定代表人(簽章)：

　　日期:xx年xx月xx日

委托書模板 篇12

　　委托單位：______

　　法人代表：_______

　　法人授權人姓名：_______

　　聯系電話：_______

　　身份證號碼：_______

　　工作單位：_______

　　現委托上述委托人__在居然之家宣威店廣告費轉賬事宜：

　　開戶行：

　　開戶人：

　　由此引起的一切責任均有我單位承擔。

　　委托單位：_____________________

　　法人代表人：_____________________

　　法人授權人：____________________________

　　___________年_______月______________日

委托書模板 篇13

　　хх字第хх號

　　根據хх大學(或學院)хх年х月х日發給хх的第хх號畢業(或肄業)證書(或хх號學位證書)，茲證明хххх(男或女，хх年х月х日出生)于хх年х月至хх年х月在хх大學(或學院)хх系本科(或專科或雙學位或研究生班或碩士研究生)хх專業學習，學制хх年，于хх年хх月畢業(或肄業)，并被授予хх學位。

　　中華人民共和國хх省хх市公證處

　　公證員(簽名)

　　хх年х月х日

　　注：畢業證書上為授予學位的，學位公證另行辦理。

委托書模板 篇14

　　平安養老保險股份有限公司（湖北分公司）：

　　本人（姓名）（身份證件號碼）系單位（保單號）下所載之：囗被保險人囗被保險人之法定代理人囗指定受益人囗繼承人囗其他

　　現根據貴公司規定全權委托先生/小姐（身份證件號碼：）在 年 月 日至 年 月 日持本授權人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理囗理賠申請囗給付申請囗退保申請囗退費申請囗代領保險金囗其他

　　受托人聲明：

　　第一、受托人保證授權人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應責任；

　　第二、受托人在授權有效期內代為辦理委托，嚴格遵循授權人的真實意愿，所實施的行為如超

　　出授權范圍，受托人自愿承擔相應責任。

　　授權人簽名：授權人證件號碼：聯系電話：

　　受托人簽名：受托人證件號碼：聯系電話：

　　并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司分公司（以下簡稱保險人）在理賠案件結案后或給付辦妥后將保險金轉賬至如下賬戶，轉賬給付匯總信息如下：

　　如保險金要求轉入非受益人本人賬戶，請說明原因：如保險金經受益人授權要求轉賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉賬信息進行蓋章確認。

　　授權人聲明：本被保險人（或經被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權人，已仔細核對上述轉賬給付信息無誤，并同意若發生下述情況時，由授權人自行承擔責任：

　　1、若授權人所提供的授權書賬號錯誤，而導致保險人無法轉入或錯誤轉入他人賬號；

　　2、若授權人所提供的授權書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導致轉賬給付失敗；

　　3、若被保險人遺失轉賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權，導致保險人按遺失賬號轉入或轉賬給付失敗；

　　授權人簽章：投保單位簽章：

　　證件號碼：單位經辦人簽章：

　　聯系電話：聯系電話：

　　年 月 日 年 月 日

委托書模板 篇15

　　茲有我單位（個人）委托（受托人）全權辦理保險理賠事宜，并允許受托人領取保單號：賠案號：保險賠款。領取賠款金額：￥（大寫：）以轉帳方式支付給：

　　戶名：

　　開戶銀行：

　　銀行帳號：

　　受托人在執行和處理上述事項的過程中，依法簽署的`有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。

　　理賠事宜包括：提交單、辦理車貸按揭保險、辦理索賠申請手續、領取賠款（含網上劃款）。

　　重要聲明：

　　1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導致的經濟賠償責任由領款人承擔。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉帳劃入以上指定的帳號，本授權人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。

　　3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

　　授權人簽章（公章）：

　　受托人簽章（公章）：

　　20xx年X月X日

委托書模板 篇16

　　委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

　　聯系電話：______________身份證號：______________

　　被委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

　　聯系電話：______________身份證號：______________

　　被委托人：姓名：_______性別：_______年齡：_______工作單位：______________

　　聯系電話：______________身份證號：______________

　　現授權與______________有限公司對位于_______市_______區_______號樓房屋進行裝修，全權辦理該房屋的裝修事宜。

　　委托人：_______被委托人：_______

　　見證人：_______

　　_______年_____月____日

　　附：

委托書模板 篇17

　　工商局：

　　于x年xx月xx日設立，開業以來未辦理稅務登記證，但本店都及時交納各種稅費，因店鋪轉讓，需要辦理注銷登記手續，本人承諾，如有欠稅，我愿意承擔連帶責任。請求工商部門給予辦理注銷登記手續。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年X月X日

委托書模板 篇18

　　貸款買房授權委托書

　　委托人： 性別： 出生日期： 身份證及地址：

　　委托人： 性別： 出生日期： 年 月 日身份證及地址：

　　受托人： 性別： 出生日期： 年 月 日身份證及地址：

　　我欲以按揭方式購買位于XX市一套房屋。我因故，不能親自與提供按揭的貸款方辦理購買上述房屋的相關事宜，特委托(受托人姓名)為我的代理人，全權代為辦理如下事宜：

　　一、 代為與提供按揭購買上述房屋的貸款方簽定《個人住房抵押貸款合同》及簽署相關文本。

　　二、 代為辦理相關合同文本的公證事項。

　　三、 代為到房地產管理部門申辦上述房屋抵押登記的相關事宜及簽署相關文本。

　　四、 代為查詢人民銀行信貸征信系統及簽署授權書。

　　五、 代為辦理相關銀行開戶手續。

　　受托人在代理權限范圍內所簽署的一切合法文件和交納的費用，我均予以承認。 委托期限至上述委托事項辦結時止。

　　受托人有轉委托權。

　　委托人：

　　年 月 日

委托書模板 篇19

　　XX公司：

　　茲委托(身份證號碼：)全權代理本人(身份證號碼：)，將我名下的電話號碼過戶給(身份證號碼：)。

　　委托人簽字：

　　身份證號碼：

　　日期：

　　受委托人簽字：

　　身份證號碼：

　　日期：

委托書模板 篇20

　　中國人民銀行營業管理部征信管理處：

　　本人有要務在身，不能親自前來辦理貸款卡，特此委托(身份證號碼)到中國人民銀行重慶營業管理部征信管理處辦理(身份證號碼)自然人貸款卡。

　　特此委托

　　委托人：

　　20xx年X月X日

委托書模板 篇21

　　委托人：__________，性別：女，出生年月：____年____月____日，有效身份證件：____________________

　　受托人：__________，性別：男，出生年月：____年____月____日，有效身份證件：____________________

　　與委托人關系：夫妻

　　委托人因不能親自來醫院辦理_________出生醫學證明領取事宜，特委托受托人寶寶的爸爸_________代理本人領取_________（嬰兒姓名）的出生醫學證明。

　　凡由委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署權限委托書之日起至受托人領取出生醫學證明之日止。

　　委托人簽字：__________

　　受委托人簽字：__________

　　____年____月____日

委托書模板 篇22

　　甲方（借款人）： _____________身份證號碼：_____________

　　乙方（出借人）： _____________身份證號碼：______________

　　丙方（抵押人）： _____________身份證號碼：_____________

　　甲乙丙三方就下列事宜達成一致意見，簽訂本合同。

　　第一條 具體約定：

　　（一）、乙方借給甲方人民幣（大寫）__________

　　（二）、本合同借款用__________________。

　　（三）、本合同借款月利率為_____________‰。

　　（四）、本合同借款期限___月，自_____年__月__日起至_____年__月__日止。

　　（五）、甲方選擇的還款方式為

　　（六）、本合同借款的擔保方式為_個人無限連帶保證反擔保_（見第二條保證條款）。

　　（七）、本合同自簽訂日起生效，一式五份，甲、乙、丙方各執一份。

　　第二條、保證條款：

　　（一）本合同的保證方式為連帶責任保證。

　　（二）保證人保證擔保的范圍：

　　1.本合同項下的借款本金、利息（含復利）、罰息；

　　2.違約金、賠償金、補償金；

　　3.為實現債權和質權而支付的費用（包括但不限于因違約方發生的律師費）。

　　（三）保證人保證責任的保證期間自本合同生效之日起，至本合同項下債務履行期限屆滿之日起兩年。

　　（四）在借款期內，保證人發生被宣告破產、被依法撤銷、解散、資不抵債等喪失擔保資格和能力的變故時，保證人應及時通知乙方，甲方應提供新的擔保。

　　（五）本合同項下保證人的一切義務均具有連續性，對其合法繼承人具有完全的約束力。

　　第三條 違約責任

　　一、發生下列情況之一即構成違約：

　　（一）甲方改變借款用途；

　　（二）甲方違反本合同約定，逾期或未按約定的金額歸還借款本息；

　　（三）甲方提供的證明、資料等文件有虛假、非法的情況；

　　（四）甲方死亡、被宣告死亡、被宣告失蹤、喪失民事行為能力后無繼承人、受遺贈人、財產代管人、監護人或者其繼承人、受遺贈人、財產代管人、監護人拒絕履行本合同；

　　（五）合同履行期間，抵押人擅自處分抵押物，或者抵押人的行為足以使抵押物價值減少，乙方要求恢復原狀、提供擔保遭拒絕；

　　二、發生違約情況時，乙方有權采取以下一種或多種措施：

　　（一）按中國人民銀行的規定計收罰息和復利；

　　（二）要求甲方立即提前償還部分或全部借款，或以合法程序處分本合同項下的抵、質押物以清償全部借款和利息，或要求保證人履行保證責任；

　　（三）其他法律允許的措施。

　　第四條 糾紛的解決

　　本合同履行中發生爭議，各方協商解決，協商不成，各方同意采取向合同簽訂所在地人民法院起訴的方式解決。

　　甲方（簽字）：_____________________

　　乙方（簽字）：____________________

委托書模板 篇23

　　因付家平等六人有其它事宜不能前往商談，今委托董斌，身份證號：X，為代理人，全權代表所有股東與你前處，關于五量鄉紅星村三組白坡老塘土地買賣事宜（面積約5畝）。所委托簽定的協議等事項均承擔法律責任。

　　委托人：姚 俊 電話：

　　付家平

　　樊先進

　　董 斌

　　張志軍

　　錢勛民

　　公證人：付家順

　　20xx年9月2 日

委托書模板 篇24

　　委托人（名稱）：

　　受委托人姓名：，性別：，身份證號：。

　　委托范圍：我公司全權委托我司員工收取款項。此委托書有效期限從xx年xx月xx日至年xx月xx日。

　　本委托書一式兩份，受托人簽字和委托人加蓋公章后生效。

　　我方委托收取上述款項，由此引起的經濟糾紛與付款方無關。

　　受委托人（簽名）：

　　委托人（公章）：

　　20xx年X月X日

委托書模板 篇25

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因__________原因，本人無法親自回校領取學位證書和畢業證書等畢業材料，特委托__(身份證號：____________，聯系電話___________)代領本人的畢業(學位)證書等畢業材料以及代辦本人離校相關手續。因代領過程中所發生的畢業證書、檔案材料遺失等事項，均由本人自行承擔，概不追究學院及被委托人的責任。

　　委托人(簽名)：

　　被委托人(簽名)：

　　日期：

委托書模板 篇26

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20______年___月___日

委托書模板 篇27

　　本授權委托書聲明：我 原兵(姓名)系晉城市金建建筑有限公司(委托單位名稱)的法定代表人，為了進一步開展 項目工作，根據業務需要，現決定授權委托晉城市正華房地產開發有限公司(受委托公司名稱)為我公司代理分公司，代表我公司從事 項目工作。依據《公司法》和總公司對分公司管理要求，委托 陳勇 (姓名)， (身份號)，為分公司負責人，全權處理授權范圍內本公司在本項目一切事宜，代理人在合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我均予以承認。

　　授權范圍：

　　1、業務引進;

　　2、代表總公司進行談判和相關協商工作;

　　3、代理人根據授權代表總公司進行合同談判及簽訂合同。

　　4、此委托有效期自本項目完成止。

　　代理人無轉委權。特此委托。

　　委 托 單 位： ________________(蓋章)

　　法定代表人： ________________(簽字或蓋章)

　　受委托公司： ________________(簽字或蓋章)

　　法定代表人： ________________(簽字或蓋章)

　　日 期： 20xx 年 月 日

委托書模板 篇28

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托方因與糾紛一案[案號(20xx)]，現委托受委托人作為上述案件的代理人。

　　代理人的代理權限為：(“口”內打“√”為授權權限，打“X”為非授權權限)

　　1、代為立案口；

　　2、代為舉證、質證；

　　3、代為陳述案情口；

　　4、代為參與法庭辯論、調查口；

　　5、代為承認、放棄、變更訴訟請求；

　　6、參與調解、達成和解方案；

　　7、提起上訴、反訴；

　　8、代為申請財產保全與證據保全；

　　9、代為簽收法律文書；

　　本委托書有效期自雙方簽定之日起至本案本審終結止。

　　委托人：

　　日期：

委托書模板 篇29

　　本人系有限責任公司的法定代表人，現委托 為我方代理人。代理人根據授權，以我方名義遞交 路項目土建工程施工招標資格預審申請文件及辦理相關事宜。

　　申請人： 有限責任公司

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　20xx 年月 日

委托書模板 篇30

　　分公司/中心支公司：

　　貴公司保險單 項下的被保險人 已發生 事故，現該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

　　委托期限：自 年 月 日至理賠結束時止。

　　委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

　　委托人簽名欄：

　　委托人（簽名） 身份證號碼：

　　與被保險人關系：

　　日期：

　　受托人簽名：

　　身份證號：

　　受托人聯系電話：

　　日 期：

委托書模板 篇31

　　來源： 作者： 日期：09-12-18

　　委托單位：

　　法定代表人：

　　法人授權責任人姓名：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　工作單位：

　　現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，并承擔相應的法律責任。

　　本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。

　　后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

　　委托單位： (蓋章)

　　法定代表人： (簽名或蓋章)

　　法人授權責任人：(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　說明：

　　1、法人授權委托書所簽發的代理期限必須涵蓋代理人所有簽字為有效時間。

　　2、委托書內容填寫要明確，文字要工整清楚，涂改無效。

　　3、委托書不得轉借、轉讓，不得買賣。

　　4、代理人根據授權范圍，以委托單位的名義簽訂合同，并將此委托書提交給對方作為合同附件。

委托書模板 篇32

　　運營基地：

　　茲派遣我公司業務員前往貴公司辦理提貨事宜，貨物運單號：，身份證號：，聯系電話：，請予以辦理相關手續。

　　本委托書有效期為xx月xx日至xx月xx日。

　　x有限公司

　　xx年xx月xx日

委托書模板 篇33

　　人民法院：

　　你院受理的 與我 一案，依照法律規定，特委托 為我的訴訟代理人。 委托事項和權限如下：

　　特別授權：

　　代為承認、放棄、變更訴訟請求進行訴訟、調解、和解、提起上訴、代領法律文書

　　委托人： （簽名或蓋章）

　　受托人： （簽名或蓋章）

　　年 月 日

委托書模板 篇34

　　注冊于中華人民共和國的四川省_______工程有限公司在下面簽字的林__（董事長）代表本公司授權的曾__（經理）為本公司的.合法代理人，就住宅樓節能改造工程的投標，以本公司名義處理一切與之有關的事務。

　　本授權書于_____月_____日簽字生效，特此聲明。

　　代理人情況：_____

　　姓名：____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　職務：_____

　　身份證號碼：_____

　　詳細通訊：_____

　　電話：_____

　　單位名稱（公章）：_____

　　法定代表人（簽章）：_____

　　日期：_____月_____日

委托書模板 篇35

　　委托人：________，男，________年________月________日生，家住________省________縣________街________號。公民身份證號碼：________。電話：________。

　　受委托人：________，男，________年________月________日生。工作單位：________，職務：________。住址：________省________市________路________號________大廈________樓。電話：________、

　　現委托受委托人在________與被告人________在________合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

　　訴訟代理人________的代理權限為：全權代理

　　委托人：________

　　________年________月________日

　　受委托人身份證復印件：