個人業務授權委托書匯編（精選28篇）

個人業務授權委托書匯編 篇1

　　食品藥品監督管理局：

　　茲有我單位：法人：__負責人：__委托：__(性別、職務、身份證號等)全權代表我單位(本人)全程辦理餐飲服務許可證，所申報的內容和所附的資料均真實、合法、有效，符合國家有關法律、法規、規章、標準和規范性文件的規定。如有不實，我愿負相應法律責任，并承擔由此造成的.一切后果。本委托書有效期至該餐飲服務許可證辦結。

　　委托人(法定代表人或業主)：__

　　____年____月____日

　　被委托人(簽名)：__

　　____年____月____日

個人業務授權委托書匯編 篇2

　　xx公司:

　　茲委托()負責我公司產品的銷售和結算工作，請將我公司貨款轉入以下開戶行帳號內，由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔，與貴公司無關。

　　若有變動，我公司將以書面形式通知貴公司，如果我公司未及時通知貴公司，所造成的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔!

　　特此申明!

　　委托代理人：

　　簽發日期：

個人業務授權委托書匯編 篇3

　　x市公安局公安交通管理局車輛管理所：

　　茲委托代理人代理 (機動車所有人)擁有的機動車申請 (代理業務范圍)業務。

　　柒、結算卡□主卡或□子卡(□開卡/□修改密碼/□密碼重置/□基本信息維護/□關聯賬戶維護/□交易對手維護/□損壞換卡/□掛失換卡/□解除掛失/□銷卡)。

　　機動車所有人確認：委托代理人在公安機關申請上述業務時簽署的文件及提供的資料，均代表機動車所有人的意愿。

　　機動車所有人愿承擔相應的法律責任。

　　本委托書自簽發之日起X日內有效。

　　機動車所有人委托代理人代理以下車輛(車號或車輛識別代號)：

　　機動車所有人(蓋章)

　　代理人簽名

　　受托日期：20xx年X月XX日

個人業務授權委托書匯編 篇4

　　甲方：______乙方：______

　　地址：______地址：______

　　法人代表：______法人代表：______

　　電話：______電話：______

　　負責人：______負責人：______

　　郵政編碼：______郵政編碼：______

　　傳真：______傳真：______

　　甲方因工作需要，聘請乙方的律師為專項法律顧問，根據《中華人民共和國律師法》、《北京市律師訴訟代理服務收費政府指導價標準(試行)》、《北京市律師服務收費管理實施辦法(試行)》的有關規定，經雙方協商訂立下列合同：

　　一、乙方委派律師為甲方的專項法律顧問，為甲方提供專項法律服務，依法維護甲方的合法權利。

　　二、專項法律服務的工作范圍：

　　1、為甲方提供有關法律咨詢;

　　2、為甲方事宜出具法律意見書。

　　三、乙方律師提供專項法律服務的工作時間、地點，由雙方另行協商確定。

　　四、甲乙雙方在本合同的簽訂、履行過程中，所獲知的對方的商業秘密，均有承擔保密責任的義務。未經乙方同意，甲方不得將乙方為其起草、修改的合同、出具的.法律意見及其他法律文書透露、提供給他人。

　　五、甲方向乙方支付專項法律服務費人民幣萬元。

　　六、如甲方委托乙方律師代理進行訴訟或仲裁，律師代理費雙方另行協商。

　　七、如乙方律師受甲方委托異地出差，乙方律師出差期間的相關費用(含交通費、差旅費和各項雜費)由甲方另行支付。

　　八、甲方應向乙方律師如實提供與業務有關的情況、資料和必要的工作條件。如甲方故意隱瞞案情或提供虛假不實材料，乙方有權終止本合同。因此造成的損失全部由甲方負責。

　　九、本合同一式貳份，雙方各執壹份，具有相同的法律效力。

　　十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方(蓋章)：______乙方(蓋章)：______

　　日期：______日期：______

個人業務授權委托書匯編 篇5

　　本授權書聲明 X有限公司 (企業名稱)的法定代表人 代表本企業授權 (先生/女士)為本企業合法代表人，負責本企業所經營的醫療器械的銷售業務，負責合同的簽訂、執行和售后服務，以本企業的名義處理一切與銷售有關的事務。

　　授權銷售期限： 20xx年11月1日 至 20xx年12月31日 授權銷售范圍： 四川省 本授權書于簽字蓋章后生效，復印無效，特此聲明。

　　單位蓋章：

　　法定代表人簽字： 聯系電話：

個人業務授權委托書匯編 篇6

　　委托人：__

　　受托人：__

　　因出售車輛需要，特出具授權委托書如下：

　　一、委托交易車輛信息如下：

　　車輛品牌型號：___

　　車牌號：___

　　車輛識別代號：___

　　所有權證書編號：___

　　所有權證書登記車主姓名：___

　　二、委托人信息如下：

　　委托人：___

　　身份證號：___

　　三、受托人信息如下：

　　受托人：___

　　身份證號：_

　　四、委托事項

　　1、決定車輛買受人，決定機動車交易價格；

　　2、與買受人簽訂車輛買賣合同，作為賣方代理人簽訂買賣合同；

　　3、所有在車輛質押、轉讓、轉讓過程中需要簽署的文件、表格、協議，均作為賣方代理人簽署；

　　4、交付車輛及機動車登記證、行駛證、完稅證、保險單及其他車輛轉讓所需的文件、證明、材料；

　　5、受托人可以將上述委托事項轉讓委托。

　　聲明和保證：受托人交回委托書原件前，授權書和授權事項不可撤銷，委托人承認委托事項范圍內的.所有民事行為，受托人無需先通知委托人或經委托人同意，相應的民事行為后果由委托人承擔。

　　委托人(簽字)：__

　　受托人（簽字）：__

　　__年__月__日

個人業務授權委托書匯編 篇7

　　______有限公司：

　　茲全權委托我公司同志_______（身份證號碼：_______）該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、全權負責我公司與貴公司商簽合同、物流業務及一切財務往來，由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔，與貴公司無關。在整個__合同履行__過程中，該代理人的.一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

　　若有變動，我公司將以書面形式通知貴公司，如果我公司未及時通知貴公司，所造成的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔！

　　特此申明！

　　授權有限期_______年_______月_______日— _______年_______月_______日

　　戶名帳號：_______開戶行：_______

　　公司名稱：_______

　　法人代表簽字：_______

　　_______年_______月_______日

　　代理人姓名：_______性別：_______

　　年齡：_______職務：_______

　　身份證號碼：_______

　　日期：_______年_______月_______日

個人業務授權委托書匯編 篇8

　　注冊于的有限公司的在下本授權書聲明：

　　簽字的、董事長代表本公司授權單位有限公司簽字的 、身份證號碼：辦事處主任為本公司的.合法代理人，以本公司名義處理一切與之有關的事務。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我公司均予以承認。

　　特此聲明。

　　單位名稱：有限公司

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　簽發日期：年月日

　　責任編輯：

個人業務授權委托書匯編 篇9

　　鄭州市公安局交警支隊車輛管理所：

　　茲委托代理人，代理機動車駕駛申請 （代理業務范圍）業務。 機動車駕駛人確認：委托代理人在公安機關申請上述業務時簽署的文件及提供的資料，均代表機動車駕駛人的意愿。 機動車駕駛人愿承擔相應的法律責任。

　　本委托書自簽署之日起七日內有效。

　　機動車駕駛人簽名

　　代理人簽名

　　委托日期：20xx年X月XX日

個人業務授權委托書匯編 篇10

　　茲委托下列受委托人為我公司辦理在銀行貸款業務，其權限是與貸款業務相關的事宜，包括簽署相關貸款合同、貸款憑證、辦理公證等所有事宜，時限為貸款辦理完畢為止 。

　　受委托人姓名：

　　20xx年 月 日

　　委托單位：

　　20xx年 月 日

個人業務授權委托書匯編 篇11

　　委托人：

　　受托人：

　　茲授權劉艷為我(本人)代理人，代為辦理我(本人)名下手機號碼的.相關業務。代理人的代理權限為特別授權，其代理行為的效力均及于我(本人)。

　　具體情況如下：

　　說明：委托書內容需填寫清楚，涂改無效。單位客戶需加蓋公章。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

個人業務授權委托書匯編 篇12

　　致：_________________公司

　　我單位現委托 （姓名）作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的'授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

　　代理人無權轉換代理權。特此委托。

　　代理人姓名：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　職務：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　（代理人簽字樣本）

　　委托人：

　　日期：20xx年xx月xx日

個人業務授權委托書匯編 篇13

　　委托人：__________

　　被委托人：__________

　　委托受托人_______為公司的代理人，代表公司代理下列事項：

　　一、____________________________

　　二、____________________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，公司均于承認，由此法律上產生的'權利、義務均由委托人享有和承擔。

　　委托人：__________被委托人：__________

　　日期：___________日期：___________

個人業務授權委托書匯編 篇14

　　_____________________公司：___

　　茲委托___________（身份證號碼_____________________）負責我公司產品的`銷售和結算工作，請將我公司貨款轉入以下開戶行帳號內，由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔，與貴公司無關。若有變動，我公司將以書面形式通知貴公司，如果我公司未及時通知貴公司，所造成的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔！

　　特此申明！

　　授權有限期：_________年___月___日—______年___月___日

　　戶名：___（電腦打印，不可手寫）

　　帳號：___（電腦打印，不可手寫）

　　開戶行：___ （電腦打印，不可手寫）

　　公司名稱：___

　　法人代表簽字：___

　　日期：___

個人業務授權委托書匯編 篇15

　　本授權委托書申明：我(姓名)系 (公司名稱)的法定代表人，現授權委托我公司的(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位(辦-理事件)，代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

　　代理人無轉委托權。特此委托。

　　委托代理人：

　　簽發日期：

個人業務授權委托書匯編 篇16

　　委托人(甲方)____________受托人(乙方)____________

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關規定，經雙方協商，就甲方委托乙方代辦房屋抵押按揭貸款事宜達成如下協議，并承諾嚴格遵守：

　　一、委托代辦事項甲方因生意周轉的需要，現委托乙方辦理以上房屋抵押貸款事宜的'相關手續。

　　二、完成委托事項所需費用

　　1、本協議簽訂之日起三日內，甲方應按照金融機構的規定，向乙方提供辦理上述房屋貸款事宜必需的所有材料。

　　2、甲方向乙方預付辦理抵押貸款辦證費用人民幣(大寫_____)元整(￥_____元)。

　　3、委托代理擁金的收費標準和期限甲乙方簽訂本協議同時，甲方須向乙方支付委托代理擁金人民幣__________元。

　　三、違約責任

　　1、本協議書簽訂以后，如果甲方中途悔約，則乙方不退回代理擁金。

　　2、甲方對乙方的各項工作給予配合，如因甲方不及時履行協助義務或不是乙方的原因而發生延誤的，乙方工作期順延。因甲方自身原因而導致上述委托事宜不能完成則乙方不退代理擁金。

　　3、乙方如因銀行收緊政策原因沒有完成上述委托事宜則應退還全部代理擁金給甲方，雙方互不追究責任。

　　四、其它約定(此約定需雙方另簽字蓋章確認后生效)

　　五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執壹份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　委托方(甲方)：____________

　　受托方(乙方)：____________

　　簽訂日期：

個人業務授權委托書匯編 篇17

　　被委托經辦人(或機構)姓名（名稱）：_______________

　　被委托經辦人的工作單位和職務：_______________

　　委托事項：_______________

　　被委托經辦人的權限：

　　1、提交申請材料；□

　　2、領取公司登記機關的登記決定文件；□

　　3、領取物業服務企業資質證書；□

　　4、修改申請文件：(以下兩項只能任選一項，如同時選擇兩項則視為該兩項授權無效)

　　（1）不得修改申請材料中的.任何材料；□

　　（2）可以修改申請材料中文字性錯誤；□

　　委托期限：______年______月______日至______年______月______日。

　　委托人：單位投資者蓋章/自然人投資者簽字：_______________

　　_______年________月________日

　　經辦人簽名：_______________

　　身份證件號碼：_______________

　　聯系電話：_______________

個人業務授權委托書匯編 篇18

　　委托條款內容：

　　1、甲方委托乙方協議辦理貸款，各種事項均由乙方出面協調，在此期間甲方必須配合乙方做好貸款的前期準備工作，如甲方不予配合，乙方有權終止委托。

　　2、甲方保證提交的材料真實有效，如果甲方提交的信息不實，一切后果由甲方承擔，乙方在此期間有權終止委托。

　　3、甲方申請貸款額度為__元人民幣（大寫：__圓整）以審批結果為準。

　　4、乙方協議甲方辦理貸款，貸款成功后向甲方收取貸款金額的__％（按實際審批放款數），作為乙方的服務費。服務費為合同所說的擔保費。

　　5、乙方前期不收取任何費用，業務辦理過程中所需費用由乙方支付，甲方在貸款審批完，款到甲方賬戶三日內無條件向乙方以現金或轉賬方式支付約定的服務費。

　　6、此委托書一式兩份，甲乙雙方各執一份，如發生爭議協商不成，可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起訴訟。

　　7、備注：

　　（委托方）甲方：_____

　　（受托方）乙方：_____

　　日期：_____

個人業務授權委托書匯編 篇19

　　本授權書聲明 X有限公司 (企業名稱)的法定代表人 代表本企業授權 (先生/女士)為本企業合法代表人，負責本企業所經營的醫療器械的銷售業務，負責合同的簽訂、執行和售后服務，以本企業的名義處理一切與銷售有關的事務。

　　授權銷售期限： 20xx年11月1日 至 20xx年12月31日 授權銷售范圍： 四川省 本授權書于簽字蓋章后生效，復印無效，特此聲明。

　　單位蓋章：

個人業務授權委托書匯編 篇20

　　_________________有限公司：

　　注冊于_________________的_________________有限公司的在下本授權書聲明：

　　簽字的_____、董事長代表本公司授權單位_________________有限公司簽字的_________________、身份證號碼_________________河南辦事處主任為本公司的合法代理人，以本公司名義處理一切與之有關的事務。代理人在此過程中所簽署的'一切文件和處理與之有關的一切事務，我公司均予以承認。

　　本授權書于________年______月_____日簽字生效，有效期至_____年______月_______日

　　特此聲明。

　　單位名稱：_________________有限公司

　　法定代表人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　簽發日期：_____年_____月_____日

個人業務授權委托書匯編 篇21

　　XX市公安局交通警察支隊車輛管理所：

　　茲委托作為委托人的全權代理人，辦理號牌號碼（黃/藍）或車輛識別代碼為 的機動車的 業務，受托人在上述事項內所簽署的有關文件資料及提供的手續，均是委托人真實意思的表達，本委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　本授權委托書申明：我________（姓名）系 ________（公司名稱）的法定代表人，現授權委托我公司的________（姓名）為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________（辦理事件）。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　本委托書不得轉委托，自簽署之日起 天內有效。

　　委托人（簽字或蓋章）： 身份證號碼或組織機構代碼證編號：

　　受托人（簽字或蓋章）： 身份證號碼：

　　簽署日期： 年 月 日

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　經我公司研究決定同意湖北___在貴行辦理開立基本賬戶。現授權委托___同志，身份證號碼：______，到貴行辦理開立賬戶事宜。

　　注：1、本委托書由受托人提交，受托人應保證委托書的真實性，并核實委托人情況。

　　2、委托人、受托人的身份證明或組織機構代碼證書等復印件作為本委托書的附件附后。

　　3、委托書的填寫應準確完整，不得涂改，否則無效。申請補領機動車登記證書不得代辦。

個人業務授權委托書匯編 篇22

　　委托人：身份證號：

　　代理人：身份證號：

　　因本人購買房地產有限公司所開發的項目幢號房向銀行股份有限公司（下稱貸款銀行）借款，需由本人向貸款銀行提供抵押擔保，承擔連帶還款責任。本人特委托上列代理人全權代理我本人與貸款銀行辦理該貸款抵押擔保所涉的法律事務。代理人的'代理權限為：

　　1、與貸款銀行洽商、確定貸款抵押擔保等事務;

　　2、與貸款銀行或借款人簽訂抵押合同、協議或向貸款銀行出具保證書以及簽訂與貸款抵押擔保有關的其他法律文件;

　　3、與貸款銀行和借款人協商確定貸款和擔保的延期、展期以及貸款合同（協議）或抵押合同（協議）的變更、補充等事宜。

　　4、本人授權：貴行在發生與本人有關的下列情形時，可以通過中國人民銀行個人信用信息基礎數據庫查詢本人的個人信用報告：

　　（1）審核本人的個人貸款申請;

　　（2）審核本人的個人擔保申請;

　　（3）對本人名下存在的個人貸款或個人擔保進行貸后管理;

　　（4）受理法人或其他組織的貸款申請或其作為擔保人，查詢本人作為法定代表人或出資人信用狀況的。

　　5、與貸款銀行簽訂房屋誠信保證書;同時授權貴行可以將本人的個人信用信息向中國人民銀行個人信用信息基礎數據庫報送。

　　代理人在上述代理權限內所實施的代理行為以及因此所簽署的貸款合同或抵押合同、協議、承諾書等法律文件，本人概予承認，其法律后果和法律責任概由本人承擔。

　　委托人：

　　代理人：

　　20xx年X月XX日

個人業務授權委托書匯編 篇23

　　委托人：

　　部門：

　　被委托人：

　　部門：

　　本人因,不能親自辦理本部門相關費用單據及部門相關文件的簽字手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 委托人對被委托人授權如下：

　　□1.在辦理本部門費用報銷事項過程中所簽署的有關單據。

　　□2.本部門下發的各類管理、程序文件所需蓋我個人印章。

　　□3.臨時應急事務的微信、QQ、工作郵箱等軟件截圖授權內容(需注明授權有效期或授權次數。例如：本單據或文件授權某某簽字或蓋章1次，我予以認可。)

　　以上勾選之授權我均予以認可,并承擔相應的全部責任。 本授權書一式一份，原件留存辦公室備案，被委托人(即使用人)留存復印件。

　　委托期限：自簽字之日起至20xx年XX月XX日為止。

　　委托人：

　　日期：

個人業務授權委托書匯編 篇24

　　委托人：

　　受托人：

　　為了提高工作效率，簡化公司內部工作流程，現將公司部分業務的最終審批權委托如下，各受托人在授權事項列舉范圍內有審批同意該項支出的'權限。

　　委托單位 受托人 授權事項、范圍、單筆限額

　　Q投資有限公司

　　J:

　　1、借款（水電費據實借款，其他借款限額20000元）；

　　2、日常辦公費用支出；

　　3、通勤費支出；

　　4、車輛使用費支出；

　　5、招聘費；

　　6、一般員工的工資；

　　7、餐廳原材料及用品、客房部耗材采購支出；

　　8、布草的零星補充采購支出；

　　9、日常水電通訊費支出；

　　10、公司所配專用車輛油費、過路費、停車費；

　　以上事項的最終審批

　　A投資有限公司

　　JJ:

　　1、借款（限額20000元）

　　2、-項目部水電氣費、通訊費；

　　3、行政、人事、法務、工程、財務部門重慶市區交通費、車貼；

　　4、公司所配專用車輛油費、過路費、停車費；

　　以上事項的最終審批

　　A投資有限公司

　　Y：1、借款（限額20xx元）

　　2、采購部門重慶市區交通費；

　　以上事項的最終審批

　　A投資有限公司

　　A物業管理有限公司

　　Z：1、借款（限額20xx元）

　　2、水電氣費、物管費、通訊費

　　以上事項的最終審批

　　以上事項授權期限：一年，期滿后另行授權。授權期間如授權事項及授權范圍發生變化，以董事長解釋及通知為準。

　　委托人：受托人：

　　日期：日期：

個人業務授權委托書匯編 篇25

　　深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所：

　　茲委托 ，辦理（車輛號碼或車輛識別代號）為 的機動車的 業務，在上述業務事項內，受托人有權代理委托人想貴所提供相關文件資料，簽署有關文件資料以完成相關手續，本委托人對受托人的上述行為均予以承擔相應的法律責任。

　　本委托書自簽署之日起 天有效。

　　委托人： 受托人：

　　個人身份證： 個人身份證：

　　（簽名或蓋章） （簽名或蓋章） 經辦人簽名：

　　簽署日期： 年 月 日

個人業務授權委托書匯編 篇26

　　授權委托書

　　致蘇州東方鐵塔有限公司:

　　茲全權委托我公司 同志(身份證號碼: ) 該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、全權負責我公司與貴公司商簽合同、物流業務及一切財務往來, 由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔,與貴公司無關. 在整個__合同履行__過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

　　若有變動,我公司將以書面形式通知貴公司,如果我公司未及時通知貴公司,所造成的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔!

　　特此申明!

　　授權有限期年月日- 年 戶名帳號:

　　開戶行:

　　公司名稱:

　　法人代表簽字

　　年月日

　　代理人姓名： 性別：

　　年齡： 職務：

　　身份證號碼：

　　(代理人簽字樣本) ：

　　日期： 年 月 日

個人業務授權委托書匯編 篇27

　　市(縣)公安局交通警察支(大)隊車輛管理所： 茲委托 作為委托人的全權代理人，代理委托人辦理委托人所有的 (品牌型號/車牌號碼)的業務，代理人在上述事項內所簽署的有關文件資料，委托均予以承認。

　　本委托書的'有限期為：① 年 月 日至 年 月 日止;②本委托書不得轉委托。

　　委托人(簽字或蓋章)：

　　身份證號碼或組織機構代碼證編號：

　　代理人(簽字或蓋章)：

　　身份證號碼：

　　簽署日期： 年 月 日

　　注：

　　1、本委托書由(代理人)提交，代理人應保證該委托書的真實性，并核實有關的委托人情況。

　　2、委托人、代理人的身份證明、組織機構代碼證書等復印件作為本委托書的附件附后。

　　3、機動車所有人可以委托代理人代理申請各項機動車登記和業務，但申請補領機動車登記證書除外。

個人業務授權委托書匯編 篇28

　　委托人：________性別：________身份證號碼：________被委托人：________性別：________身份證號碼：________

　　委托是由：委托人________因________（出差在地方），特委托________（寫明被委托人姓名及委托人關系）到公安機關辦理兒子/女兒________（身份證號碼：________）電子普通護照手續。

　　在委托期間本人將承擔被委托人所代理上述事宜的一切責任。

　　委托人簽名________

　　________年________月________日