患者授權(quán)委托書模板（精選14篇）

患者授權(quán)委托書模板 篇1

　　委托人：

　　受托人：

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書模板 篇2

　　委托人：

　　受托人：

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書模板 篇3

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書模板 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書模板 篇5

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書模板 篇6

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托

　　作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

　　委托人：

　　受托人：

患者授權(quán)委托書模板 篇7

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的`一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書模板 篇8

　　本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人簽名：______________（手印）

　　受委托人簽名：______________（手印）

　　________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書模板 篇9

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的.代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書模板 篇10

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的.基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書模板 篇11

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人聲明：

　　本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托___ 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的'簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人：

　　_____年____月____日

　　受托人：

　　_____年____月____日

患者授權(quán)委托書模板 篇12

　　姓名住院號

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　年月日時分

　　備注

　　醫(yī)院門診號________

　　科室_______________手術(shù)知情同意書住院號_________

　　患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

　　術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________

　　建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

　　并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明：

　　醫(yī)師簽名：__________

　　上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

　　患者本人簽名:____________________

　　或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

　　或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書模板 篇13

　　患者姓名性別xx年齡xx科別病案號

　　依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書模板 篇14

　　梓潼縣中醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的`事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　20xx年xx月xx日