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醫(yī)院類委托書格式范例

發(fā)布時間:2019-11-26

醫(yī)院類委托書格式范例

  下面是第一范文網(wǎng)小編整理的醫(yī)院類委托書格式范例,希望對大家有所幫助。

  茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國

  確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  以供----之用。

  此 致 醫(yī)院

  委托人: (簽章)身份證號:

  戶籍地:

  受委托人: 身份證號:

  戶籍地:

  電 話:(1) (2)

  年 月 日

  委托人證件影印本 受托人證件影印本

  拓展閱讀:委托書范文

  個人委托書

  委托人: 性別: 身份證號:

  被委托人: 性別: 身份證編號:

  本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

  委托人:

  年 月 日

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