調解協議書范本
申請人： 姓名（或用人單位名稱） 性別
地址 職務（崗位）
法定代表人 職務
委托代理人
被申請人： 姓名 性別
地址 職務（崗位）
法定代表人 職務
委托代理人
（事由）
上列雙方因引起爭議，申請人于年月日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
（協議內容）
1. 。
2. 。
3. 。
雙方當事人（簽名）
調解委員會主任（簽名）
勞動爭議委員會（公章）
年 月 日
--------
當事人基本情況：
當事人方
姓名
性別
年齡
民族
籍貫
工作單位、職務或出住址
居民身份證或執業證號碼
上列當事人于 年 月 日發生 糾紛， 方于 年 月 日請求我委調解，我委于 年 月 日開始對糾紛進行調解。調解前，我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。經我委調解，各方當事人認同糾紛的簡要事實、爭議事項、各方責任和糾紛造成損害情況如下：
經調解，各方當事人自愿達成以下協議：
本協議履行的方式為：
本協議履行的地點為：
本協議履行的期限為：
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行臫的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。本協議生效后可能引起的民事訴訟將由簽訂地基層人民法院管轄，法律另有規定的按照規定。
調解中有關證據、調查筆錄等材料共 份 頁，原件保存于本次調解案卷中。
本協議書正本共 份，各方當事人各執一份，本人民調解委員會存檔一份，送 、
備案 份，其效力相同。
甲方當事人簽名： 方當事人簽名： 方當事人簽名：
方 人簽名： 方 人簽名： 方 人簽名：
其他見證人簽名： 、簽名 、簽名 、簽名
主持人民調解員簽名： 人民調解員簽名： 簽名：
人民調解委員會（公章）
年 月 日
本協議共 頁第 頁