有關手術協(xié)議書（通用11篇）

有關手術協(xié)議書 篇1

　　姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________

　　尊敬的患者：

　　您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

　　該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風險性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術。

　　□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；

　　□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；

　　□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；

　　□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；

　　□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周圍組織器官；

　　□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；

　　□ 7、術后呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；

　　□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；

　　□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；

　　□ 10、應激性消化道潰瘍；

　　□ 11、心腦腎功能損傷；

　　□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；

　　□ 13、術區(qū)皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；

　　□ 14、由于目前醫(yī)療水平或者檢查結果的局限性，可能出現(xiàn)意料不到的并發(fā)癥；

　　□ 15、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；

　　□ 16、手術后腫瘤有局部復發(fā)、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；

　　□ 17、視手術后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療；

　　□ 18、其他無法預知的意外和風險；

　　□ 19、如不同意實施該手術的風險：

　　在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規(guī)范和診療常規(guī)，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應的措施進行救治。

　　患方意見：

　　我方已認真聽取了醫(yī)師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，并愿意承擔相應風險和費用。

　　患方簽字人：與患者關系：

　　住址：電話：日期：年月日時分

　　醫(yī)師：日期：年月日時分

有關手術協(xié)議書 篇2

　　姓名：年 齡：

　　生 育 史：繼往病史：

　　藥物過敏史：術前診斷：

　　全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術、麻醉意外風險。

　　一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

　　1、 人工流產并發(fā)癥：術中可能出現(xiàn)出血較多、流產不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

　　2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

　　3、 術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

　　4、 術后病人躁動，蘇醒延遲。

　　5、 其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。

　　二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

　　1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

　　三、術后注意事項：

　　1、術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

　　3、麻醉后3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術后宮縮痛。

　　5、 其它：

　　本人自愿要求進行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。

　　患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產科或麻醉科）簽字：

　　日 期： 日 期：

有關手術協(xié)議書 篇3

　　甲方：韓國韓式技術代表方 （以下簡稱甲方）

　　乙方： （以下簡稱乙方）

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發(fā)展的原則，達成如下合作協(xié)議：

　　一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

　　二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發(fā)方。

　　三、甲方負責對客戶手術的操作并保證療效及手術安全。

　　四、乙方負責技術的推廣開發(fā)及宣傳，并確保客戶質量及收取費用。

　　五、甲方提供有資質的專業(yè)團隊及醫(yī)護人員并保證客戶要求效果正常，在術后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項。

　　六、乙方為甲方提供相應的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

　　七、開展項目的收費標準經(jīng)雙方議定如下：

　　1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

　　2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

　　3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

　　4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

　　5.如客戶對標準收費達不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

　　八、其他韓式手術技術合作收費標準：

　　1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

　　4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

　　7.韓式美眉術3萬元。

　　九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標準收費的基礎上八折優(yōu)惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

　　十、其他費用的承擔及分配：

　　1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

　　2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

　　十一、收費方式

　　1. 客戶確定手術后，乙方應向客戶收取標準收費的'50%至30%的手術預約金；

　　2. 收取預約定金后，如客戶自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。

　　十二、結算方式：手術操作結束后，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關系，并保持相應追訴欠款的權力。

　　十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協(xié)商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。

　　十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。

　　甲 方：韓國韓式技術代表方 乙 方：

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　日 期： 日 期：

有關手術協(xié)議書 篇4

　　1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

　　2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

　　3、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

　　4、術后手壞死，需要二期手術切除。

　　5、術后傷口感染。

　　6、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

　　7、神經(jīng)損傷,術后恢復差，手指感覺功能恢復不良。

　　8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

　　9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

有關手術協(xié)議書 篇5

　　甲方： （以下簡稱甲方）

　　乙方： （以下簡稱乙方）

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發(fā)展的原則，達成如下合作協(xié)議：

　　一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

　　二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發(fā)方。

　　三、甲方負責對客戶手術的操作并保證療效及手術安全。

　　四、乙方負責技術的推廣開發(fā)及宣傳，并確保客戶質量及收取費用。

　　五、甲方提供有資質的'專業(yè)團隊及醫(yī)護人員并保證客戶要求效果正常，在術后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項。

　　六、乙方為甲方提供相應的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

　　七、開展項目的收費標準經(jīng)雙方議定如下：

　　1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

　　2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

　　3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

　　4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

　　5.如客戶對標準收費達不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

　　八、其他韓式手術技術合作收費標準：

　　1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

　　4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

　　7.韓式美眉術3萬元。

　　九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標準收費的基礎上八折優(yōu)惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

　　十、其他費用的承擔及分配：

　　1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

　　2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

　　十一、收費方式

　　1. 客戶確定手術后，乙方應向客戶收取標準收費的50%至30%的手術預約金；

　　2. 收取預約定金后，如客戶自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。

　　十二、結算方式：手術操作結束后，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關系，并保持相應追訴欠款的權力。

　　十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協(xié)商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴。

　　十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。

　　甲 方： 乙 方：

　　甲方簽字： 乙方簽字：

有關手術協(xié)議書 篇6

　　1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

　　2，術中解剖分離時損傷相應血管神經(jīng)等

　　3，術中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術時間

　　4，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

　　5.術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

　　6，術后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合

　　7，術后皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

　　8，術后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

　　9，術后皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

　　10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

　　11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

　　12，帶蒂皮瓣術后3周左右需行斷蒂手術

有關手術協(xié)議書 篇7

　　1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

　　2、術中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術中血管損傷廣泛，無條件再植。

　　3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節(jié)融合。

　　4、術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查。

　　5、術后手指壞死，需要二期手術切除。

　　6、術后傷口感染。

　　7、術后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

　　8、術后神經(jīng)恢復差，手指感覺功能恢復不良。

　　9、術后手指外觀差。

　　10、術后骨折延遲愈合或不愈合。

　　11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

　　12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。

有關手術協(xié)議書 篇8

　　1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

　　2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等

　　3，術中根據(jù)具體情況，更改手術方式

　　4，術中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

　　5.術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；

　　6.術后再造指體壞死，需要二期手術切除

　　7.術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

　　8.術后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；

　　9.術后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

　　10.術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

　　11.術后再造指外觀差，需要多次整形

　　12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

　　13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

　　14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀

有關手術協(xié)議書 篇9

　　1.麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

　　2.術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導致休克，甚至死亡。

　　3.術中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

　　4.術中、術后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

　　5.骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。

　　6.術中可能根據(jù)情況改變手術方案。

　　7.創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

　　延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。

　　8.創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷、手術部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

　　9.術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

　　10.創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

　　11.骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

　　12.術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

　　13.術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

　　14.若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

　　15.術后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

　　16.不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。

　　17.術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。

　　18.內植物屬自費范圍。

　　19.其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重。

　　20.外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

有關手術協(xié)議書 篇10

　　1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

　　2,腫瘤侵犯范圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導致術后感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

　　3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

　　4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；

　　5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術后放化療可能；

　　6，作滅活骨固定的內固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

　　7，手術后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

　　8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關節(jié)形成，患指/肢功能恢復不滿意；

　　9，術后患指/肢局部可能腫瘤復發(fā)，需再次手術；

　　10，腫瘤復發(fā)或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解癥狀。

　　11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能

有關手術協(xié)議書 篇11

　　1. 骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

　　2. 首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退后再復位。

　　3. 骨折無法解剖復位，但是已經(jīng)達到功能復位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復位。

　　4. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。

　　5. 手法復位過程中或術后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復后仍有肢體缺血壞死可能。

　　6. 骨折部臨近關節(jié)功能障礙，甚至無法恢復可能。

　　7. 骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術進一步治療。

　　8. 雖然已經(jīng)達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。