有關受傷賠償協議書（通用17篇）

有關受傷賠償協議書 篇1

　　甲方：_________

　　法定監(jiān)護人：_________

　　身份證號碼：_________

　　乙方：_________

　　法定監(jiān)護人：_________

　　身份證號碼：_________

　　丙方：_________

　　代表人：_________

　　20xx年4月10日（星期二）下午課外體育活動時段（15：50—16：40），12班的學生們按照學校作息時間安排，在操場正常課外活動。王泰同學（甲方）在練習擲實心球時發(fā)生意外傷害，實心球砸中楊行同學（乙方）頭部，致其頭疼。

　　事后，楊行在縣人民醫(yī)院檢查并住院診療，出院后前往西安唐都醫(yī)院檢查診療。醫(yī)療花費具體如下：

　　1、縣人民醫(yī)院（20xx年4月11日——4月22日）費用為：___________________________

　　2、唐都醫(yī)院，費用為：___________________________

　　3、往返唐都醫(yī)院車租費、過路費、用餐費等合計：__________________

　　以上3筆費用共計__________________元。（其中甲方已付過900元，其余2184元為乙方所付）現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、交通費、營養(yǎng)費等合計人民幣4500元。（除甲方的付過的900元外，甲方自愿再補償乙方4500元）

　　二、上述賠償款項4500元，甲方于20xx年4月29日向乙方一次性支付。

　　三、上述賠償費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方、丙方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方和丙方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲、乙、丙三方之間不再就此事有任何權利、義務。以后所有因楊行此次受傷產生的費用及結果均由乙方監(jiān)護人自行承擔，甲方、丙方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對本協議處理后果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，丙方保留一份。經雙方簽字或捺指印后生效，甲乙雙方各應此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方法定監(jiān)護人：__________________

　　乙方法定監(jiān)護人：__________________

　　丙方代表人：__________________

　　20xx年4月29日

有關受傷賠償協議書 篇2

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫(yī)院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的'全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機關備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

　　_______年______月______日

有關受傷賠償協議書 篇3

　　甲方（勞務接受方）：_________________身份證號：__________________

　　乙方（勞務提供方）：_________________身份證號：__________________

　　鑒于乙方長期向在甲方提供勞務，_________年_________月________日乙方在提供勞務過程中因自身過錯受傷，經醫(yī)院診斷傷情為：____________________________________。現甲乙雙方就乙方在提供勞務過錯中受害賠償事宜達成如下協議：

　　一、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方受傷所產生的醫(yī)療費用已由甲方全部實際結清（乙方傷情可能產生的后續(xù)醫(yī)療費見第 二條約定）；

　　二、甲方一次性給付乙方人民幣_________元，大寫：__________________（該款項包括但不限于乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、后續(xù)醫(yī)療費等全部費用），除本條約定款項外，乙方不得要求甲方支付任何款項。

　　三、因乙方自身存在過錯，前述第二條確定的金額與款項名目，系甲乙雙方根據各自過錯確定的結果，協議簽訂后，乙方不得再以后續(xù)治療等任何理由向甲方主張任何權利。

　　四、甲乙雙方確認截止本協議簽訂時止，因乙方提供勞務所應享有的勞務費等所有費用，已經全部結清，已由甲方實際支付給乙方。

　　五、甲乙雙方確認，自本協議簽訂時止，甲乙雙方間提供勞務關系即行終止。

　　六、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字時生效。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　_______年____月____日

有關受傷賠償協議書 篇4

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____%作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：___________

　　_______年______月______日

有關受傷賠償協議書 篇5

　　甲方：________，女，______歲，地址：____________，身份證號：____________

　　乙方：________

　　甲方于20____年____月____日發(fā)生在____________時不慎意外摔傷，事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日，經甲方主動提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、自甲方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用在本協議簽訂之前已由乙方全部付清，協議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后______日內，乙方向甲方支付人民幣______元(大寫：____________)，于20____年____月____日付清。

　　3、甲方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

　　4、甲方領取乙方支付的一次性補助金后，不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

　　5、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：____________

　　乙方簽字：____________

　　時間：___________

有關受傷賠償協議書 篇6

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　現雙方本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、鑒于乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫(yī)院檢查，乙方要求自己去醫(yī)院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣_____________________元（大寫：_____________________元整）。

　　二、乙方收到上述補償款后，應向甲方簽字確認。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，甲乙雙方對該協議內容已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示。

　　五、甲、乙雙方應認真遵守該協議。發(fā)生糾紛，協商解決。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　_______年______月______日

有關受傷賠償協議書 篇7

　　甲方：____________________________

　　乙方：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________

　　鑒于：____________________________

　　_________年________月___________日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費___________元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：

　　一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償___________元（大寫：___________元整），包含醫(yī)療費、誤工費、交通費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等所有費用，

　　二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。

　　三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。

　　雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。

　　甲方（蓋章）：___________

　　乙方（簽字捺印）：___________

　　____年____月____日

有關受傷賠償協議書 篇8

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫(yī)院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機關備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

有關受傷賠償協議書 篇9

　　甲方：__________________

　　法定代理人：__________________

　　身份證號：__________________

　　乙方：__________________

　　法定代理人：__________________

　　身份證號：__________________

　　事件經過：

　　______與______系同學。______年______月______日活動課期間，______、______與老師打羽毛球時，______的羽毛球拍與______面部發(fā)生碰撞，導致______兩顆門牙受傷（具體傷情見______年______月______日的醫(yī)院門診病歷說明）。現______與______的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

　　協商結果：

　　一、乙方向甲方支付賠償款共計____________萬元整（小寫____________元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方____________萬元，____________年____________月____________日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

　　二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

　　三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

　　四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

　　五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

　　六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　八、本條款以下無正文。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　簽訂日期：_________年_________月________日

有關受傷賠償協議書 篇10

　　甲方（單位）：_____________公司

　　乙方（雇員）：__________________

　　身份證號：___________________

　　乙方于x年x月x日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。x年x月x日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為（例如工傷）賠償協議。

　　2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計15000元（大寫：人民幣壹萬伍仟元），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

　　3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣10000元（大寫：壹萬元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（蓋章）簽字：

　　日期：____年____月____日

　　乙方（手印）簽字：

　　日期：____年____月____日

有關受傷賠償協議書 篇11

　　甲方：_______地址：_______

　　乙方：_______

　　身份證號碼：_______

　　地址：_______

　　現雙方本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、鑒于乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫(yī)院檢查，乙方要求自己去醫(yī)院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣元（大寫：整）。

　　二、乙方收到上述補償款后，應向甲方簽字確認。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，甲乙雙方對該協議內容已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示。

　　五、甲、乙雙方應認真遵守該協議。發(fā)生糾紛，協商解決。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_______乙方：_______

　　__年__月__日__年__月__日

有關受傷賠償協議書 篇12

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于____年____月____日在甲方經營的____發(fā)生意外受傷事件，依據有關法律法規(guī)，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣______元整（￥____元）

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書一式____份，雙方各執(zhí)____份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____

　　聯系電話：_聯系電話：_____

　　_______年_月_日_______年_月_日

有關受傷賠償協議書 篇13

　　甲方（用人單位）：___________________________________

　　乙方（勞動者）：_____________________________________

　　鑒于：

　　乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于______________在______________工地發(fā)生工傷事故。

　　甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協議，以資信守：

　　第一條

　　本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《______________市工傷保險條例》、《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規(guī)定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條

　　乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經______________醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫(yī)療費、生活費等費用人民幣______________元。

　　第三條

　　雙方依據有關法律法規(guī)之規(guī)定，協商賠償總額為人民幣______________元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

　　第四條

　　各方的身份情況及保證情況

　　（一）甲方向各方陳述和保證如下：

　　1、其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司；

　　2、其有權進行本協議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

　　3、本協議自簽定之日起對其機構形成約束力。

　　（二）乙方向各方陳述和保證如下：

　　1、其有權進行本協議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽定和履行本協議；

　　2、乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　3、本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　第五條

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。

　　第六條

　　（一）本協議一式______________份，甲、乙雙方各執(zhí)______________份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　（二）甲乙雙方約定的其他內容：____________________________。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

有關受傷賠償協議書 篇14

　　賠償義務人（簡稱甲方）：韓某某，身份證號碼：

　　賠償權利人（簡稱乙方）：路人甲，身份證號碼：

　　依據《侵權責任法》等相關法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

　　一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

　　一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

　　二、乙方承諾：

　　1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

　　2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫(yī)療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

　　三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　電話：

　　電話：

　　____年____月____日

有關受傷賠償協議書 篇15

　　甲方：______，男，漢族，身份證號___________________，駕駛證號____________，系“云L__________”號面包車駕駛員。

　　乙方：______，女，漢族，身份證號___________________，駕駛證號____________，系該交通事故受害人。

　　____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年__月____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元、誤工費______元、護理費________元、住院伙食補助費______元、復查費____元等費用，合計__________元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的`任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：

　　____年____月____日

　　乙方(簽字)：

　　____年____月____日

有關受傷賠償協議書 篇16

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________、____________部分賠償金伍萬元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元。

　　三、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　四、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：___________

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：___________

　　時間：

　　丙方簽字：___________

　　時間：

有關受傷賠償協議書 篇17

　　賠償義務人(甲方)：張______，

　　身份證號：________

　　賠償權利人(乙方)：李______，

　　身份證號：________

　　全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)。

　　______年___月___日___時___分，乙方李______駕駛二輪輕便摩托車在________鎮(zhèn)________路段與甲方張______駕駛的正三輪貨運摩托車發(fā)生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，______縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張______對過錯行為負此事故的主要責任，李______對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷醫(yī)療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬

　　元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交強險及商業(yè)第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

　　三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

　　四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

　　五、本協議經雙方當事人簽字后生效。>合同范本

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

　　賠償義務人(甲方)：________

　　賠償權利人(乙方)：________

　　見證人：________

　　____年___月___日

　　____年____月____日