受傷調解協議書范本（精選3篇）
受傷調解協議書范本 篇1
甲方（同學監護人）：
電話：
乙方：電話：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：
1、xx同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約xx元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，xx名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同
學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協議一式兩份作為依據。
4、附：
（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。
（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。
（3）調解協議書簽訂后，立刻具有法律效力。
甲方（同學監護人）簽名：
乙方（名同學監護人）簽名：
調解方（學校）蓋章：
xx年xx月xx日
受傷調解協議書范本 篇2
甲方：李加龍家長李剛
乙方：王建新家長王天進
事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：
1、甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。
2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。
空口無憑特立此劇
甲方：李加龍家長李剛（簽字）：
乙方：王建新家長王天進（簽字）：
調解人（簽字）：
xx年xx月xx日
受傷調解協議書范本 篇3
甲方：
乙方：
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執行。
第一條 根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：