工亡賠償金協議書（精選7篇）

工亡賠償金協議書 篇1

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方：(死亡職工之妻/夫)

　　身份證號：

　　住所：

　　鑒于：

　　乙方之妻(夫)系甲方工人，因工作原因于20__年__月__日發生工傷事故，因醫治無效于20__年__月__日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)、(省實施辦法)達成賠償協議如下：

　　第一條賠償對象

　　1、甲方工亡職工__的賠償權利主體人員范圍；

　　2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議；

　　2、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。

　　第二條賠償金額及方式：

　　按照(工傷保險條例)及(省(工傷保險條例)實施意見)及市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為元，其中喪葬補助金元，供養親屬撫恤金__元，一次性工亡補助金__元，其他費用(包括但不限于對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等)__元。

　　除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協議生效后日內，由甲方一次性于工亡者火化后在向乙方支付全部賠償金額(轉帳/現金)元；

　　第三條賠償效果

　　1、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。

　　第四條違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣__元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的`，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　第五條爭議解決

　　本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　第六條其他

　　本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　甲方：

　　簽訂日期：__年__月__日

　　乙方：

　　簽訂日期：__年__月__日

工亡賠償金協議書 篇2

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：（系死者父親，身份證號：）

　　（系死者母親，身份證號：）

　　乙方親屬系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至____________工作。__年__月__日__時許，在__公司從事工作期間，因__死亡。為妥善處理__死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方親屬__的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償款項

　　1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣__整（￥__元）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的了解。

　　3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的全部費用，均由乙方自行承擔；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。

　　5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由__市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述萬元賠償款一次性付清。

　　6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。

　　五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，__市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以__市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：身份證號：

　　委托代理人：

　　身份證號：

　　電話：住址：

　　電話：

　　簽訂時間：簽訂時間：

　　簽訂地點：簽訂地點：

工亡賠償金協議書 篇3

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方： （系死者父親，身份證號： ）

　　（系死者母親，身份證號： ）

　　乙方親屬 系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至 工作。 年 月 日 時許，在XX公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償款項

　　1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的了解。

　　3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的全部費用，均由乙方自行承擔；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。

　　5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由XX市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將 尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。

　　6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。

　　五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，XX市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以XX市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人： 身份證號：

　　委托代理人：

　　身份證號：

　　電話： 住址：

　　電話：

　　簽訂時間： 簽訂時間：

　　簽訂地點： 簽訂地點：

　　附：乙方身份證復印件各一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；

　　乙方戶口簿復印件一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；

工亡賠償金協議書 篇4

　　甲方：中鐵××公司××項目部

　　乙方（李某配偶）：盧某

　　丙方（李某兒子）：李男

　　丁方（李某女兒）：李女

　　戊方（李某父親）：李父

　　己方（李某母親）：青某

　　見證單位（見證人）：

　　甲方雇員李某，于20xx年1月11日，在施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

　　一、本協議各方確認如下事實：

　　1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。

　　配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，

　　兒子姓名：李男 ，現年14周歲，身份證號：；

　　女兒姓名：李女 ，現年16周歲，身份證號：；

　　父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；

　　母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。

　　2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

　　二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 廣西 省（區）政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×元。

　　四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

　　根據廣西（區）統計局統計數字，廣西（區）20xx年度職工月平均工資為1288元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

　　1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

　　2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。

　　3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

　　4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

　　據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

　　（070213王文千注：各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。）

　　5、以上各項總計 157651.2 元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）

　　五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

　　喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；

　　一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產，應根據與死者共同生活關系的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）

　　供養親屬撫恤金各自取得。

　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某（監護人）代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

　　據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

　　列表--略

　　六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

　　七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

　　八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

　　本協議簽訂地點： ，簽訂時間： 。

　　協議各方簽字蓋章：

工亡賠償金協議書 篇5

　　甲方：中鐵××公司××項目部

　　乙方（李某配偶）：盧某

　　丙方（李某兒子）：李男

　　丁方（李某女兒）：李女

　　戊方（李某父親）：李父

　　己方（李某母親）：青某

　　見證單位（見證人）：

　　甲方雇員李某，于20xx年1月11日，在施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

　　一、本協議各方確認如下事實：

　　1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。

　　配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，

　　兒子姓名：李男 ，現年14周歲，身份證號：；

　　女兒姓名：李女 ，現年16周歲，身份證號：；

　　父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；

　　母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。

　　2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

　　二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 廣西 省（區）政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×元。

　　四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

　　根據廣西（區）統計局統計數字，廣西（區）20__年度職工月平均工資為1288元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

　　1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

　　2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。

　　3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

　　4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

　　據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094元，兒子為4×12×1288×30%=18547元。女兒為2×12×1288×30%=9273元。合計：88099元。

　　（070213王文千注：各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。）

　　5、以上各項總計 157651元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）

　　五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

　　喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；

　　一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產，應根據與死者共同生活關系的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）

　　供養親屬撫恤金各自取得。

　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某（監護人）代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

　　據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

　　列表——略

　　六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

　　七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

　　八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

　　年 月 日

　　協議各方簽字蓋章：

工亡賠償金協議書 篇6

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方：（死亡職工之妻/夫）

　　身份證號：

　　住所：

　　鑒于：

　　乙方之妻（夫）系甲方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發生工傷事故，因醫治無效于200年月日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》、《省實施辦法》達成賠償協議如下：

　　第一條賠償對象

　　1、甲方工亡職工的賠償權利主體人員范圍（_____）；

　　2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議；

　　2、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工的`其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。

　　第二條賠償金額及方式：

　　按照《工傷保險條例》及《省《工傷保險條例》實施意見》及市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為_____元，其中喪葬補助金_____元，供養親屬撫恤金_____元，一次性工亡補助金_____元，

　　其他費用（包括但不限于對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等）_____元。

　　除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協議生效后_____日內，由甲方一次性于工亡者火化后在向乙方支付全部賠償金額（轉帳/現金）_____元；

　　第三條賠償效果

　　1、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。

　　第四條違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　第五條爭議解決

　　本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　第六條其他

　　本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人簽之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　甲方：

　　法定代表人或授權代表簽：

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

　　乙方：

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

工亡賠償金協議書 篇7

　　甲方：

　　住所：

　　乙方：

　　身份證號：

　　鑒于：（工亡事故概述及調解背景）

　　經甲乙雙方自愿、平等協商一致，達成如下協議：

　　第一條本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示。

　　第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內共計人民幣元整（￥元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

　　第三條支付方式：

　　年 月 日由甲方支付元（￥元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：，賬號：，賬戶名：，詳見《附件3》）。

　　第四條乙方同意委托（具體授權委托手續見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關。

　　第五條甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

　　第六條本協議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣元整（￥元）。

　　第七條本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂后，雙方再無其它爭議。

　　第八條本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

　　第九條本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

　　第十條“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等文件，以及發生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

　　1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。

　　2、前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等文件，以及就本合同發生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程序。

　　3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”

　　第十一條因履行本協議發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

　　第十二條經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

　　第十三條其他約定。

　　甲方（蓋章）：

　　法定代表人或授權委托人（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　乙方（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　附件：

　　1、乙方身份證復印件；

　　2、乙方《戶口簿》復印件；

　　3、收款銀行賬號。

　　4、指定收款授權委托書；