糾紛協議書模板錦集（精選3篇）

糾紛協議書模板錦集 篇1

　　一.當事人：

　　李振江 (以下簡稱乙方)

　　（以下簡稱甲方）

　　二.調解人（與當事雙方無利益關系）：

　　三.調解地點：

　　四.調解時間：

　　年 月 日 時 分

　　五.事由：

　　20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）

　　六.結論：

　　20xx-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第 項執行：

　　1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術后康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

　　2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

　　4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

　　5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

　　6.此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七.以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！

　　八.此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！

　　九.此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效！！

　　十.此協議自簽訂之日起永久有效!!

　　甲方簽名： 乙方簽名：

　　簽訂日期： 簽訂日期：

　　手印: 手印：

糾紛協議書模板錦集 篇2

　　甲方： 醫院

　　地址： 聯系電話： 郵政編碼：

　　乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：

　　住址： 聯系電話： 郵政編碼：

　　與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）

　　甲、乙雙方就患者 （身份證號碼： ）

　　于 年 月 日至 年 月 日因診治

　　在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號 ）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、（簡述治療經過）

　　2、（患者的現狀）

　　3、（是否需要繼續治療以及如何治療）

　　4、如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

　　5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的'所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6、補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。

　　7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金 元。

　　9、本協議一式 份，甲乙雙方各執一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）（患者本人）

　　（患者父母）

　　（患者配偶）

　　（患者所有子女）

　　（委托代理人）

　　年 月 日 年 月 日

糾紛協議書模板錦集 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國律師法》及有關規定，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

　　一、委托代理事項：

　　乙方接受甲方的委托，指派周雷律師在甲方與______案件中擔任甲方在第二審訴訟活動中的代理人。

　　二、委托代理權限：

　　甲方委托乙方律師的代理權限詳見《授權委托書》。

　　三、甲方的權利和義務

　　1、甲方必須向乙方律師及時、詳盡地陳述真實案情，并及時提供與本案有關的證據材料。

　　2、乙方接受委托后，如發現甲方意捏造事實、弄虛作假等，乙方有權隨時解除本協議，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承擔。

　　3、甲方應當積格、主動地配合和協助乙方律師工作。如甲方對乙方律師提出的要求涉嫌違法或者不合理或者不可行，乙方律師有權予以拒絕。

　　4、甲方超過本協議提出其他委托事項，可由雙方另行簽訂協議約定，雙方就此不能達成一致的，乙方有權予以拒絕。

　　5、甲方應當按時、足額向乙方支付律師費、辦案費及其他相關費用，否則，乙方有權拒絕繼續代理或者解除本協議。

　　四、乙方的權利和義務

　　1、 乙方律師應當依法執業，切實維護甲方的合法權益。乙方律師應當按時出庭，依法向審判機關提交與本案有關的證據材料。

　　2、 乙方律師在辦案過程中知悉的甲方隱私負有保密義務，非經甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。

　　3、 乙方有權拒絕甲方要求與其他律師事務所合辦協議項下的代理事項。

　　五、律師代理費、辦案費及其他費用

　　1、律師代理費：

　　律師代理費為五千元人民幣，支付方式如下：

　　(1) 本協議簽訂之日支付一千元辦案費。

　　六、甲方拿到第二審判決書之日支付代理費4000元，如果案子敗訴，4000元的代理費就不用交納。

　　1、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除本協議，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予返還：

　　(1)甲方委托事項違法或者違反律師職業規范的。

　　(2)甲方故意捏造事實或者偽造證據或者隱瞞案情的。

　　2、乙方有下列情形之一的，甲方有權解除本協議，要求退還律師費：

　　(1)非必要時，未經甲方同意擅自調換指派律師。

　　(2)乙方指派的律師沒有合法的'執業資格。

　　3、任何一方不得無故解除本協議，甲方無故解除或者終止本協議，所支付的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還。乙方無故解除或者終止本協議，應依約退還收取的相關費用。

　　七、違約責任及責任免除

　　1、甲方無正當理由不支付律師費、辦案費或者其他費用的，每逾期一日，應按應付而未付費用總額的1%向乙方累計支付違約金。甲方逾期超過7日，乙方有權解除或者終止本協議，如因此給甲方造成損失的，由甲方自行承擔。

　　2、乙方無正當理由拒絕提供代理服務的，甲方有權視乙方己做工作情況要求乙方退還部分律師費。

　　八、甲方不得以下列理由要求乙方退還律師費、辦案費及其他相關費用：

　　1、本協議生效后，甲方又單方委托其他律師事務所代理要求退費的。

　　2、乙方接受委托后，甲方以收費高為由要求退費的。

　　3、本協議生效后，甲方以不起訴、和解、撤訴、終止主張權利等理由要求退費的。

　　4、乙方代理甲方完成開庭工作后，在庭后的調解活動中，如乙方律師因工作沖突而未能參加調解活動的，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。

　　5、乙方律師己完成代理工作，甲方不得以結果不滿意為由要求退費。

　　6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者終止本協議的。

　　九、其他約定事項

　　1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效，至本協議約定的代理事項終結之日止，終結方式包括但不限于以判決、裁定、調解、和解、撤訴、終止主張權利等形式終結。

　　甲方：(簽字)

　　___年____月____日

　　乙方：(簽字)

　　___年____月____日