知情選擇協(xié)議書（精選3篇）

知情選擇協(xié)議書 篇1

　　住院病人是由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，未經(jīng)醫(yī)生許可不得隨意帶出病區(qū)。由于家屬、親友及單位人員來探視時(shí)，要求臨時(shí)將帶病人到病區(qū)外或是院外時(shí)，必須辦理以下相關(guān)手續(xù)：

　　我是患者 的(關(guān)系)，我自愿要求帶病人到 外，原因是 ，將于時(shí)間前返回。在此期間病人的一切人身安全由我全權(quán)負(fù)責(zé)，如由于不慎而出現(xiàn)病人逃跑、丟失或者是造成傷害、死亡等事故，其責(zé)任由我自已承擔(dān)，院方不負(fù)任何責(zé)任。

　　帶出病人者簽名

　　醫(yī)生意見

　　醫(yī)生簽名

　　護(hù)士簽名

　　201 年月日 時(shí)帶出

　　201 年月日 時(shí)返回病區(qū)

　　返回時(shí)病人情況：精神情緒

　　軀體皮膚

　　帶出方簽名

　　護(hù)士簽名

知情選擇協(xié)議書 篇2

　　甲方：涇縣昌橋鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 乙方：

　　身份證號(hào)碼：

　　甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療護(hù)理方案。

　　2、在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

　　3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　4、關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。

　　5、宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

　　二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、有要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)其隱私保密的權(quán)利。

　　2、有獲得有關(guān)本人疾病信息的權(quán)利。

　　3、有對(duì)本人進(jìn)行治療時(shí)知情同意的權(quán)利。

　　4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務(wù)人員全面合作的義務(wù)。

　　5、有遵從醫(yī)囑及時(shí)出院，并保護(hù)自己，按時(shí)復(fù)診，減少復(fù)發(fā)的義務(wù)。

　　三、特別強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)

　　1、綜上所述的甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方應(yīng)共同遵守。

　　2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對(duì)本人健康甚至生命的危險(xiǎn)，并明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

　　3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時(shí)，應(yīng)立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當(dāng)即采取各項(xiàng)緊急措施。

　　4、住院病人的貴重物品應(yīng)自行妥善保管，丟失自負(fù)。

　　5、住院病人需陪護(hù)一人，陪護(hù)離院時(shí)必須得到病人及院方同意。 本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。

　　甲方(蓋章)：乙方或代理人(簽字)： 年 月 日 年月 日

　　代理人與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：

知情選擇協(xié)議書 篇3

　　甲方： 編號(hào)： 乙方： 、 夫婦女方身份證號(hào)碼：根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、國家《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議。

　　一、 甲方權(quán)利和義務(wù)

　　(一)負(fù)責(zé)指導(dǎo)乙方選擇安全、有效、適宜的避孕節(jié)育方法，保障乙方實(shí)現(xiàn)知情選擇避孕節(jié)育方

　　法的權(quán)利。

　　(二)負(fù)責(zé)對(duì)自覺遵守計(jì)劃生育的對(duì)象免費(fèi)提供國際規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。

　　二、 乙方權(quán)利和義務(wù)

　　(一)為切實(shí)減少意外妊娠，采取避孕節(jié)育措施進(jìn)行避孕節(jié)育，每4個(gè)月進(jìn)行一次(含已結(jié)扎者一年內(nèi))孕情檢查。如出現(xiàn)政策外懷孕，乙方自愿及時(shí)落實(shí)補(bǔ)救措施，保證不出現(xiàn)政策外生育。

　　(二)應(yīng)向甲方提供本人真實(shí)的婚育情況不得有意隱瞞個(gè)人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)造成政策外生育，依法繳納社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現(xiàn)居住地村(居委)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：(公章)乙方：(簽名)

　　負(fù)責(zé)人： 夫：

　　經(jīng)辦人： 婦：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　年 月 日 年 月 日