醫療事故調解協議書范本(精選9篇)
醫療事故調解協議書范本 篇1
甲方(醫療機構):__________
乙方(患者):________性別____身份證號:____________住址:____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診,其間,由于甲方的原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條:甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:甲方同意向乙方一次性經濟補償:¥________元(大寫:人民幣___________________元整)。
第三條:甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的.款項。
第四條:在甲方依照本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,另一份交由甲方主管部門備案,協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條:協議地點________。
甲方代表人(簽章):________
乙方代表人(簽章):________
____年____月____日
醫療事故調解協議書范本 篇2
甲方:________醫院
乙方:___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下:
____市20____年度職工平均工資:____元。
____市20____年度城鎮居民平均生活費:____元。
____市城鎮居民最低生活保障金:____元。
第二條賠償項目及計算方法
____________________________________________
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫院
乙方代表:________
日期:________
醫療事故調解協議書范本 篇3
甲方:______________
乙方:______________
身份證號:______________
基于甲乙雙方確定的事實,本著友好協商的原則,共同協商,根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關法規、規章,就賠償事宜達成如下協議:
一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣____元;
三、本協議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
五、本協議一式兩份,雙方各持一份;
六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:______________
____年____月____日
乙方:______________
____年____月____日
醫療事故調解協議書范本 篇4
甲方:_______________(醫療機構)
乙方:_______________(患者方)
甲乙雙方經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:_____
年齡:_____
性別:_____
籍貫:_____
住址:____
身份證號:______
住院號:_____
疾病診斷:_____
治療結果:__________。
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:_____。
三、醫療事故原因:_____。
四、賠償數額
1、醫療費:_____元;
2、誤工費:_____元;
3、住院伙食補助費:_____元;
4、陪護費:______元;
5、殘疾生活補助費:_____元;
6、殘疾用具費:_____元;
7、喪葬費:_____元;
8、被撫養人生活費:_____元;
9、交通費:_____元;
10、住宿費:_____元;
11、精神損害撫慰金:_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的.配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過_____人);
合計:_____元。
五、賠償款給付時間:_____。
六、違約責任_____。
七、本協議一式兩份,經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:______________
代理人:______________
乙方:______________
代理人:______________
日期:____年____月____日
醫療事故調解協議書范本 篇5
甲方:_______________
乙方:_________________
關于乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經協商,甲方出于關心的目的達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:___________
年齡:___________
性別:___________
籍貫:___________
電話:___________
身份證號:___________
住址:___________
二、支付數額:
合計:________元
三、付款時間:
______年______月______日
四、其他:
1、在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除,雙方互不承擔任何責任。
2、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
3、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:___________
乙方:___________
日期:____年____月____日
醫療事故調解協議書范本 篇6
甲方:______________
身份證號:______________
乙方:______________
身份證號:______________
甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認,并經過友好協商,就賠償事宜達成以下協議:
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);
二、甲乙雙方經過協商確定:甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付____萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的,甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后,本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解,乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任,也不再向法院訴訟。
六、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,公安機關備案一份,雙方簽字并按手印后生效。
甲方:______________乙方:______________
地址:______________地址:______________
電話:______________電話:______________
____年____月____日____年____月____日
醫療事故調解協議書范本 篇7
甲方:___________
乙方:___________
經過調解,醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:_______________
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任
本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金________________元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份,甲乙雙方各執一份。
甲方:___________乙方:___________
___________年___________月___________日___________年___________月___________日
醫療事故調解協議書范本 篇8
甲方:______________醫院
乙方:_______________
鑒于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下:
__________市__________年度職工平均工資:______________元。
__________市__________年度城鎮居民平均生活費:______________元。
__________市城鎮居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項目及計算方法_______________
第三條甲方同意于本協議生效后__________日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的.款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議為一份正本,雙方甲、乙各持有一份原件。本協議自雙方合法代表人簽字蓋章(并經公證)之日起生效。
甲方:_________________醫院乙方:______________
代表:______________
日期:______________日期:______________
醫療事故調解協議書范本 篇9
甲方:人民醫院
乙方:死者家屬。
患者,女,52歲,住,因病于20xx年11月15日16:00收入二內科,因搶救無效于16:35分高死亡,家屬對其治療措施持有異議而與院方發生糾紛,家屬方不同意行司法鑒定或醫療事故鑒定程序,要求與院方協調解決問題,經區衛生局領導主持協商調解,達成以下協議:
1、甲方一次性給與糾紛調解費壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。
2、本調解協議書是雙方真是意思的表達,時間了解后,雙方不得以任何理
由尋釁滋事,再次提出任何要求,否則,由違約方承擔一切后果。
甲方:
乙方:
年月日