轉(zhuǎn)診證明格式范文（精選3篇）

轉(zhuǎn)診證明格式范文 篇1

　　各定點醫(yī)院，各參保單位、參保人：

　　為加強醫(yī)保基金管理、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)保基金行為的發(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(花府[20xx]2號)等有關規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項規(guī)定如下：

　　一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級的定點(指定)醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請自批準之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應如實書寫病歷、開具診斷證明書，并如實填寫日期。

　　二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險服務管理中心(簡稱區(qū)醫(yī)保中心)指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應的醫(yī)保待遇。

　　三、需門診特定項目治療的，應按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關的資料辦理門診特定項目申請，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應的待遇。門診特定項目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保年度內(nèi)有效，新醫(yī)保年度需重新辦理審批。

　　四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門診就醫(yī)時直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務科審核蓋章，主管院長簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結時由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書面登記備案工作，并報知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個工作日內(nèi)持《申請表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。

　　五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務科審核蓋章，主管院長簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結報表送區(qū)醫(yī)保中心(此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

　　六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應在參保病人入院后2個工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)保卡到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時出示該表給所住醫(yī)院的主診醫(yī)生核對身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報銷醫(yī)療費用時，需攜帶該表及相關報銷資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重搶救的病人，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應的醫(yī)保待遇。

　　七、本區(qū)、廣州市兩級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構沒有條件進行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級醫(yī)院的專家會診同意后，由會診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會診醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務科審核蓋章，主管院長簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請表》一式二份，二份都由會診醫(yī)院填寫，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

　　八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應在出院后的一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費報銷申請。不按規(guī)定時間內(nèi)備案的、逾期辦理報銷申請的或報銷時無法按規(guī)定提供相應表格材料的，不能享受相應的醫(yī)保待遇。

　　九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院(不含分院)名單：

　　綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院。

　　專科醫(yī)院：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院(精神病醫(yī)院)、廣州市胸科醫(yī)院(肺結核病醫(yī)院)、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)。

　　十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費用全部由本人自負，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。

　　社會保險管理中心：

　　我單位參保人員 (社會保障號 )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往 進一步診治，請予以審核并辦理有關手續(xù)為感。

　　注：此證明如無單位公函無效。

　　(參保單位簽章) (定點醫(yī)療機構簽章)

　　年 月 日 年 月 日

轉(zhuǎn)診證明格式范文 篇2

　　(門診、住院)

　　患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

　　預計入院時間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

　　年 月 日 年 月 日 …………………………………..(騎縫章)..………….…………………….

　　曹縣參合人員轉(zhuǎn)診證明

　　(門診、住院)

　　患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

　　預計入院時間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

　　年 月 日 年 月 日

　　注：1、本證明只限一次轉(zhuǎn)診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉(zhuǎn)診一次。

　　2、報銷住院費用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、所住醫(yī)院的住院發(fā)票、醫(yī)療藥品費用清單、住院病歷復印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請去鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦索取)，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

　　3、報銷慢性病門診費用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、門診發(fā)票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

　　4、縣轉(zhuǎn)診辦地址：曹縣人民醫(yī)院新院區(qū)門診樓4樓。聯(lián)系電話：。

轉(zhuǎn)診證明格式范文 篇3

　　雙向轉(zhuǎn)診證明 (存根) 編號

　　姓名_________性別___ 年齡___ 門診號________住院號________ 聯(lián)系電話____________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構 __________________費別 (醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新農(nóng)合、自費、其他) 目前診斷: _________________________________________________

　　目前病情：_________________________________________________

　　轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________

　　轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________ 年 月 日

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　　雙向轉(zhuǎn)診證明 (上轉(zhuǎn)單) 編號

　　姓名________ 性別___ 年齡___門診號_______住院號________聯(lián)系電話___________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構 ___________________ 費別(醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新農(nóng)合、自費、其他)

　　(注：市內(nèi)轉(zhuǎn)診時限為20天)