中外聯(lián)合攝制電影片合作意向書（通用3篇）

中外聯(lián)合攝制電影片合作意向書 篇1

　　甲方(中方)：__________________

　　住所地：________________________

　　通訊地址：______________________

　　郵政編碼：______________________

　　電話：__________ 傳真：________

　　電子信箱：______________________

　　法定代表人：____________________

　　乙方(外方)：__________________

　　中文名稱：______________________

　　住所地：________________________

　　通訊地址：______________________

　　郵政編碼：______________________

　　電話：_________ 傳真：________

　　電子信箱：______________________

　　法定代表人：____________________

　　鑒于：

　　1.甲方是在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊(cè)成立的電影制片者，乙方是依據(jù)__________(國家名稱)的法律并在該國注冊(cè)成立的電影制片者;

　　2.甲乙雙方共同決定聯(lián)合攝制電影片《_________________ 》。

　　甲乙雙方根據(jù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，特達(dá)成如下條款，以資共同遵守：

　　第一條 甲乙雙方?jīng)Q定聯(lián)合攝制電影片《_____________ 》(外文名稱《________》，下稱“電影片”)，該電影片基于的原著《__________》改編。

　　第二條 電影片總投資預(yù)算初步確定為￥___萬元。其中，甲方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之___;乙方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之____。

　　甲乙雙方任何一方爭(zhēng)取到第三方資金贊助的，其有權(quán)提取第三方贊助金額的百分之____作為酬金，剩余部分納人總預(yù)算。納人總預(yù)算的第三方贊助金額，其中百分之___算作甲乙雙方中爭(zhēng)取到贊助的一方的出資，其余百分之___算作甲乙雙方中另一方的出資，甲乙雙方的出資占總預(yù)算的比例應(yīng)據(jù)此加以變更。

　　合作過程中，甲乙雙方基于電影片以宣傳或其他方式取得的收人或收益，亦應(yīng)納入總預(yù)算。

　　若最終預(yù)算不足，甲乙雙方應(yīng)分別按其出資比例追加投資。

　　第三條 因聯(lián)合攝制電影片所形成的全部有形財(cái)產(chǎn)和無形財(cái)產(chǎn)及其衍生權(quán)利，均屬甲乙雙方共有。所有權(quán)利的分配比例及行使的地域范圍等由甲乙雙方在《中外聯(lián)合攝制電影片合同》中另行約定。

　　其中，無形財(cái)產(chǎn)包括但不限于電影片著作權(quán)、商業(yè)運(yùn)作中衍生出來的其他具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的著作權(quán)、商品名稱使用權(quán)和商標(biāo)權(quán)等。

　　第四條 本意向書簽署生效后，由甲方負(fù)責(zé)辦理聯(lián)合攝制電影片的立項(xiàng)申報(bào)，乙方應(yīng)予以協(xié)助。

　　第五條 電影文學(xué)劇本的改編由甲乙雙方共同確定、聘用編劇完成。聯(lián)合攝制電影片的立項(xiàng)申請(qǐng)獲得中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)后，任何一方不得擅自對(duì)文學(xué)劇本的人物和情節(jié)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的更改，否則，由此引起的一切不利后果由擅自更改方自行承擔(dān)。

　　第六條 電影片的主要拍攝地點(diǎn)為__________，變更新的地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)由甲乙雙方協(xié)商決定。

　　第七條 電影底片、樣片的沖印及后期制作，均在中華人民共和國境內(nèi)完成。因特殊需要在境外完成的，由甲方報(bào)中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。

　　第八條 電影片主創(chuàng)人員由甲乙雙方分別選派，其中，甲方主創(chuàng)人員占百分之____，乙方主創(chuàng)人員占百分之___。乙方主創(chuàng)人員的聯(lián)絡(luò)及工作安排由乙方負(fù)責(zé)。主創(chuàng)人員名單及相關(guān)費(fèi)用詳見本意向書附件一。

　　第九條 電影片攝制完畢后，____(準(zhǔn)備/不準(zhǔn)備)參加中華人民共和國國內(nèi)或國外舉辦的電影節(jié)(展)。

　　第十條 甲乙雙方應(yīng)于聯(lián)合攝制電影片立項(xiàng)申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)并取得《中外合作攝制電影片許可證》之日起___日內(nèi)簽署正式的《中外聯(lián)合攝制電影片合同》。《中外聯(lián)合攝制電影片合同》內(nèi)容包括出資的管理使用、收益虧損的計(jì)算和分配以及違約責(zé)任的承擔(dān)等。

　　第十一條 甲方向乙方保證，其屬于下列第_____種情況：

　　1.取得《攝制電影許可證》并經(jīng)依法注冊(cè)和合法存續(xù)的電影制片單位;

　　2.己就計(jì)劃拍攝的電影片取得《攝制電影片許可證(單片)》并經(jīng)依法注冊(cè)和合法存續(xù)的法人單位。

　　第十二條 甲乙雙方當(dāng)事人在此向?qū)Ψ奖ＷC：

　　1.有能力并有權(quán)利簽署本意向書，且其在履行本意向書下的所有義務(wù)時(shí)，皆不存在任何法律上的障礙;

　　2.未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得將其在聯(lián)合攝制電影片中的權(quán)益轉(zhuǎn)讓或抵押。

　　因任何一方當(dāng)事人違反其承諾或保證而引起的賠償、法律責(zé)任及相應(yīng)的訴訟費(fèi)用等，該方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)保證對(duì)方當(dāng)事人免于承擔(dān)。

　　第十三條 發(fā)生下列情形之一，甲方可以通過書面形式通知乙方而解除本意向書：

　　1.乙方在本意向書第十二條第一項(xiàng)所作的保證不真實(shí);

　　2.乙方依據(jù)其本國法律破產(chǎn)、解散或被吊銷法人資格;

　　3.__________________________________。

　　第十四條 發(fā)生下列情形之一，乙方可以通過書面形式通知甲方而解除本意向書：

　　1.甲方在本意向書第十一條或第十二條第1項(xiàng)中作出的保證不真實(shí);

　　2.甲方破產(chǎn)、解散或被依法吊銷企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照;

　　3.甲方被依法吊銷《攝制電影許可證》或《攝制電影片許可證(單片)》;

　　4.___________________________。

　　第十五條 甲乙雙方約定，發(fā)生下列情形之一，本意向書終止履行：

　　1.甲乙雙方通過書面協(xié)議一致同意解除本意向書;

　　2.甲方向中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)提出的聯(lián)合攝制電影片的立項(xiàng)申請(qǐng)未能獲得批準(zhǔn);

　　3.甲方或乙方依據(jù)本意向書第十三條或第十四條的規(guī)定解除本意向書;

　　4. __________________________。

　　第十六條

　　除本意向書第十五條規(guī)定的情形之外，甲乙雙方皆不得擅自解除本意向書。

　　第十七條 甲乙雙方未履行或未按約定履行本意向書規(guī)定的義務(wù)，應(yīng)分別承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體如下：

　　1.若未出現(xiàn)本意向書第十五條規(guī)定的情形，甲乙雙方任何一方單方面解除本意向書，應(yīng)賠償對(duì)方因此而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　2.若甲方依據(jù)本意向書第十三條第1項(xiàng)或第2項(xiàng)的規(guī)定解除本意向書，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　3.若乙方依據(jù)本意向書第十四條第1項(xiàng)、第2項(xiàng)或第3項(xiàng)的規(guī)定解除本意向書，甲方應(yīng)賠償乙方因此而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　4.__________________________。

　　第十八條 本意向書一旦終止，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)就因本意向書產(chǎn)生的收益或損失，按照甲乙雙方約定的出資比率分配或承擔(dān)。

　　第十九條 甲乙雙方因履行本意向書而相互發(fā)出或者提供的所有通知、文件、資料等，均應(yīng)按照本意向書扉頁所列明的通訊地址、傳真以郵寄或傳真方式送達(dá);一方如果遷址或者變更電話，應(yīng)當(dāng)書面通知對(duì)方。

　　通過傳真方式的，在發(fā)出傳真時(shí)視為送達(dá);以郵寄方式的，掛號(hào)寄出或者投郵當(dāng)日視為送達(dá)。

　　第二十條 本意向書附件為本意向書的組成部分;本意向書及其附件內(nèi)空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

　　第二十一條 在本意向書履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按下列第_____種方式解決：

　　1.任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交_________仲裁委員會(huì)，按照提交仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)甲乙雙方均有約束力;

　　2.任何一方均有權(quán)向__________人民法院起訴。

　　第二十二條 本意向書的訂立、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國的法律。

　　第二十三條 未盡事宜，由雙方當(dāng)事人另行協(xié)商確定。

　　第二十四條 本意向書一式兩份，由雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　第二十五條 本合同自甲乙雙方法定代表人或其授權(quán)代理人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　第二十六條 本意向書由甲乙雙方在中華人民共和國___________簽署。

　　甲方：(蓋章) _________ 乙方：(蓋章)__________

　　法定代表人：____________ 法定代表人：____________

　　授權(quán)代理人：____________ 授權(quán)代理人：____________

　　______年______月______日 _______年______月_____日

中外聯(lián)合攝制電影片合作意向書 篇2

　　甲方（中方）：__________________

　　住所地：________________________

　　通訊地址：______________________

　　郵政編碼：______________________

　　電話：__________  傳真：________

　　電子信箱：______________________

　　法定代表人：____________________

　　乙方（外方）：__________________

　　中文名稱：______________________

　　住所地：________________________

　　通訊地址：______________________

　　郵政編碼：______________________

　　電話：_________   傳真：________

　　電子信箱：______________________

　　法定代表人：____________________

　　鑒于：

　　1.甲方是在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊(cè)成立的電影制片者，乙方是依據(jù)__________（國家名稱）的法律并在該國注冊(cè)成立的電影制片者；

　　2.甲乙雙方共同決定聯(lián)合攝制電影片《_________________ 》。

　　甲乙雙方根據(jù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，特達(dá)成如下條款，以資共同遵守：

　　第一條 甲乙雙方?jīng)Q定聯(lián)合攝制電影片《_____________ 》（外文名稱《________》，下稱“電影片”），該電影片基于的原著《__________》改編。

　　第二條 電影片總投資預(yù)算初步確定為￥___萬元。其中，甲方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之___；乙方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之____。

　　甲乙雙方任何一方爭(zhēng)取到第三方資金贊助的，其有權(quán)提取第三方贊助金額的百分之____作為酬金，剩余部分納人總預(yù)算。納人總預(yù)算的第三方贊助金額，其中百分之___算作甲乙雙方中爭(zhēng)取到贊助的一方的出資，其余百分之___算作甲乙雙方中另一方的出資，甲乙雙方的出資占總預(yù)算的比例應(yīng)據(jù)此加以變更。

　　合作過程中，甲乙雙方基于電影片以宣傳或其他方式取得的收人或收益，亦應(yīng)納入總預(yù)算。

　　若最終預(yù)算不足，甲乙雙方應(yīng)分別按其出資比例追加投資。

　　第三條 因聯(lián)合攝制電影片所形成的全部有形財(cái)產(chǎn)和無形財(cái)產(chǎn)及其衍生權(quán)利，均屬甲乙雙方共有。所有權(quán)利的分配比例及行使的地域范圍等由甲乙雙方在《中外聯(lián)合攝制電影片合同》中另行約定。

　　其中，無形財(cái)產(chǎn)包括但不限于電影片著作權(quán)、商業(yè)運(yùn)作中衍生出來的其他具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的著作權(quán)、商品名稱使用權(quán)和商標(biāo)權(quán)等。

　　第四條 本意向書簽署生效后，由甲方負(fù)責(zé)辦理聯(lián)合攝制電影片的立項(xiàng)申報(bào)，乙方應(yīng)予以協(xié)助。

　　第五條 電影文學(xué)劇本的改編由甲乙雙方共同確定、聘用編劇完成。聯(lián)合攝制電影片的立項(xiàng)申請(qǐng)獲得中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)后，任何一方不得擅自對(duì)文學(xué)劇本的人物和情節(jié)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的更改，否則，由此引起的一切不利后果由擅自更改方自行承擔(dān)。

　　第六條 電影片的主要拍攝地點(diǎn)為__________，變更新的地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)由甲乙雙方協(xié)商決定。

　　第七條 電影底片、樣片的沖印及后期制作，均在中華人民共和國境內(nèi)完成。因特殊需要在境外完成的，由甲方報(bào)中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。

　　第八條 電影片主創(chuàng)人員由甲乙雙方分別選派，其中，甲方主創(chuàng)人員占百分之____，乙方主創(chuàng)人員占百分之___。乙方主創(chuàng)人員的聯(lián)絡(luò)及工作安排由乙方負(fù)責(zé)。主創(chuàng)人員名單及相關(guān)費(fèi)用詳見本意向書附件一。

中外聯(lián)合攝制電影片合作意向書 篇3

　　甲方(中方)：_____________________

　　住所地：___________________________

　　通訊地址：_________________________

　　郵政編碼：_________________________

　　電話：_________ 傳真：___________

　　電子信箱：_________________________

　　法定代表人：_______________________

　　乙方(外方)：_____________________

　　中文名稱：_________________________

　　住所地：___________________________

　　通訊地址：_________________________

　　郵政編碼：_________________________

　　電話：__________ 傳真：___________

　　電子信箱：_________________________

　　法定代表人：_______________________

　　鑒于：

　　1.甲方是在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊(cè)成立的電視劇制作單位，乙方是依據(jù)___________(國家名稱)的法律并在該國注冊(cè)成立的法人單位(或者，乙方是____國公民);

　　2.甲乙雙方共同決定聯(lián)合制作電視劇《________》。

　　甲乙雙方根據(jù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，特達(dá)成如下條款，以資共同遵守：

　　第一條 甲乙雙方?jīng)Q定聯(lián)合制作集電視劇《_______ 》(外文名稱《_______》，下稱“電視劇”)。

　　第二條 電視劇總投資預(yù)算初步確定為￥_____萬元，每集為￥____萬元。其中，甲方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之__，乙方出資￥___萬元，占總投資預(yù)算的百分之___。

　　甲乙雙方任何一方爭(zhēng)取到第三方資金贊助的，其有權(quán)提取第三方贊助金額的百分之____作為酬金，剩余部分納入總預(yù)算。納人總預(yù)算的第三方贊助金額，其中百分之算作甲乙雙方中爭(zhēng)取到贊助的一方的出資，其余百分之算作甲乙雙方中另一方的出資，甲乙雙方的出資占總預(yù)算的比例應(yīng)據(jù)此加以變更。

　　合作過程中，甲乙雙方基于電視劇以宣傳或其他方式取得的收人或收益，亦應(yīng)納入總預(yù)算。

　　若最終預(yù)算不足，甲乙雙方應(yīng)分別按其出資比例追加投資。

　　第三條 因聯(lián)合制作電視劇所形成的全部有形財(cái)產(chǎn)和無形財(cái)產(chǎn)及其衍生權(quán)利，均屬甲乙雙方共有。所有權(quán)利的分配比例及行使的地域范圍等由甲乙雙方在《中外聯(lián)合制作電視劇合同》中另行約定。

　　其中，無形財(cái)產(chǎn)包括但不限于電視劇著作權(quán)、商業(yè)運(yùn)作中衍生出來的其他具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的著作權(quán)、商品名稱使用權(quán)和商標(biāo)權(quán)等。

　　第四條 本意向書簽署生效后，由甲方負(fù)責(zé)申請(qǐng)辦理中外聯(lián)合制作電視劇的立項(xiàng)以及合拍電視劇的題材規(guī)劃立項(xiàng)，乙方應(yīng)予以協(xié)助。

　　第五條 電視劇前期創(chuàng)意以及文學(xué)劇本的創(chuàng)作由甲乙雙方共同確定、聘用編劇完成。中外聯(lián)合制作電視劇的立項(xiàng)申請(qǐng)以及合拍電視劇題材規(guī)劃立項(xiàng)申請(qǐng)獲得中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)后，任何一方不得擅自對(duì)文學(xué)劇本的人物和情節(jié)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的更改，否則，由此引起的一切不利后果由擅自更改方自行承擔(dān)。

　　第六條 電視劇在中國境內(nèi)的主要拍攝景點(diǎn)為_______，變更新的景點(diǎn)應(yīng)當(dāng)由甲乙雙方協(xié)商決定。

　　第七條 電視劇主創(chuàng)人員由甲乙雙方分別選派，其中，甲方主創(chuàng)人員占百分之__，乙方主創(chuàng)人員占百分之___。乙方主創(chuàng)人員的聯(lián)絡(luò)及工作安排由乙方負(fù)責(zé)。主創(chuàng)人員名單及相關(guān)費(fèi)用詳見本意向書附件一。

　　第八條 甲乙雙方應(yīng)于取得中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)準(zhǔn)予拍攝的批復(fù)之日起____日內(nèi)簽署正式的《中外聯(lián)合制作電視劇合同》。《中外聯(lián)合制作電視劇合同》的內(nèi)容包括出資的管理使用、收益虧損的計(jì)算和分配以及違約責(zé)任的承擔(dān)等。

　　第九條 甲方向乙方保證，其屬于依法注冊(cè)、合法存續(xù)并持有《電視劇制作許可證(甲種)》的電視劇制作單位。

　　第十條 甲乙雙方當(dāng)事人在此向?qū)Ψ奖ＷC：

　　1.有能力并有權(quán)利簽署本意向書，且其在履行本意向書下的所有義務(wù)時(shí)，皆不存在任何法律上的障礙;

　　2.未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得將其在聯(lián)合制作電視劇中的權(quán)益轉(zhuǎn)讓或抵押。

　　因任何一方當(dāng)事人違反其承諾或保證而引起的賠償、法律責(zé)任及相應(yīng)的訴訟費(fèi)用等，該方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)保證對(duì)方當(dāng)事人免于承擔(dān)。

　　第十一條 發(fā)生下列情形之一，甲方可以通過書面形式通知乙方而解除本意向書：

　　1.乙方在本意向書第十條第1項(xiàng)所作的保證不真實(shí);

　　2.乙方依據(jù)其本國法律破產(chǎn)、解散或被吊銷法人資格;

　　3.____________________________________________。

　　第十二條 發(fā)生下列情形之一，乙方可以通過書面形式通知甲方而解除本意向書：

　　1.甲方在本意向書第九條或第十條第1項(xiàng)中作出的保證不真實(shí);

　　2.甲方破產(chǎn)、解散或被依法吊銷企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照;

　　3.甲方被依法吊銷《電視劇制作許可證(甲種)》;

　　4.__________________________________________。

　　第十三條 甲乙雙方約定，發(fā)生下列情形之一，本意向書終止履行：

　　1.甲乙雙方通過書面協(xié)議一致同意解除本意向書;

　　2.甲方向中華人民共和國廣播電影電視行政主管機(jī)關(guān)提出的中外聯(lián)合制作電視劇的立項(xiàng)申請(qǐng)未能獲得批準(zhǔn);

　　3.甲方或乙方依據(jù)本意向書第十一條或第十二條的規(guī)定解除本意向書;

　　4.__________________________________________。

　　第十四條 除本意向書第十三條規(guī)定的情形之外，甲乙雙方皆不得擅自解除本意向書。

　　第十五條 甲乙雙方未履行或未按約定履行本意向書規(guī)定的義務(wù)，應(yīng)分別承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體如下：

　　1.若未出現(xiàn)本意向書第十三條規(guī)定的情形，甲乙雙方任何一方單方面解除本意向書，應(yīng)賠償對(duì)方因此而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　2.若甲方依據(jù)本意向書第十一條第1項(xiàng)或第2項(xiàng)的規(guī)定解除本意向書，乙方應(yīng)賠償甲方因此而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　3.若乙方依據(jù)本意向書第十二條第1項(xiàng)、第2項(xiàng)或第3項(xiàng)的規(guī)定解除本意向書，甲方應(yīng)賠償乙方因此而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失;

　　4.____________________________________________。

　　第十六條 本意向書一旦終止，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)就因本意向書產(chǎn)生的收益或損失，按照甲乙雙方約定的出資比率分配或承擔(dān)。

　　第十七條 甲乙雙方因履行本意向書而相互發(fā)出或者提供的所有通知、文件、資料等，均應(yīng)按照本意向書扉頁所列明的通訊地址、傳真以郵寄或傳真方式送達(dá);一方如果遷址或者變更電話，應(yīng)當(dāng)書面通知對(duì)方。

　　通過傳真方式的，在發(fā)出傳真時(shí)視為送達(dá);以郵寄方式的，掛號(hào)寄出或者投郵當(dāng)日視為送達(dá)。

　　第十八條 本意向書附件為本意向書的組成部分;本意向書及其附件內(nèi)空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

　　第十九條 在本意向書履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按下列第___種方式解決：

　　1.任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交____________仲裁委員會(huì)，按照提交仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)甲乙雙方均有約束力;

　　2.任何一方均有權(quán)向_______________人民法院起訴。

　　第二十條 本意向書的訂立、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國的法律。

　　第二十一條 未盡事宜，由雙方當(dāng)事人另行協(xié)商確定。

　　第二十二條 本意向書一式兩份，由雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　第二十三條 本合同自甲乙雙方法定代表人或其授權(quán)代理人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　第二十四條 本意向書由甲乙雙方在中華人民共和國____________簽署。

　　甲方：(蓋章)__________ 乙方：(蓋章)_________

　　法定代表人： ___________ 法定代表人：___________

　　授權(quán)代理人： ___________ 授權(quán)代理人：___________

　　_____年_______月______日 _______年______月____日