上海2022版裝修合同（精選5篇）

上海2022版裝修合同 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　工程項目：甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方進行店鋪裝潢。為保證工程順利進行，根據國家有關法律規定，特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同)，以便共同遵守。

　　第一條：工程概況

　　1、工程地址：__________________________________________________

　　2、店鋪規格：__________________________，總計：施工面積___平方米;

　　3、施工內容：詳見裝修施工圖。

　　4、委托方式：按圖紙包工不包料施工完成。

　　5、工期：20__年8月7日至20__年8月10日，工期共四天

　　第二條：工程價款

　　工程價款(金額大寫)__________________元。待工程結束后一次性支付完畢。

　　第三條：質量要求

　　1、工程使用主要材料的品種、規格、名稱、經雙方認可，由甲方負責采購，材料質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

　　2、工程驗收標準，雙方同意參照市地方標準DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》規定。乙方并提供三年的質量保修期。

　　3、施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求，雙方應確認，增加的費用，應另簽訂補充合同。

　　第四條：雙方責任

　　1、甲方責任：

　　(1)配合乙方及時供應所需施工材料，并免費提供施工所需水電;

　　(2)按時支付工程款;

　　(3)配合乙方現場施工工作。

　　2、乙方責任：

　　(1)按照施工圖紙及裝飾裝修標準進行施工;

　　(2)施工過程須杜絕浪費材料，對材料進行妥善保管，合理使用;

　　(3)負責乙方施工人員意外保險，施工意外事故責任由乙方自負;

　　(4)負責施工現場的安全，嚴防火災、佩證上崗、文明施工，并防止施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生，必需盡快負責修復或賠償。

　　(5)、嚴格按照合同約定時間完成;

　　第五條：違約責任

　　合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應按合同總金額50%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，應進行補償。

　　第六條：爭議解決

　　1、本合同履行期間，雙方如發生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應協商解決。

　　2、當事人不愿通過協商、調解解決，或協商、調解解決不成時，可以按照本合同約定向仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。

　　第七條：合同生效

　　本合同雙方簽字后生效，本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

上海2022版裝修合同 篇2

　　委托方(甲方)：__________________身份證：____________________________

　　承接方(乙方)：__________________身份證：____________________________

　　甲方就乙方對 商鋪進行裝修改造活動，根據《________市商場市場消防安全管理規定》及其它各項規定，經甲乙雙方協商一致，訂立本合同。

　　第一條 裝修商鋪

　　本合同裝修場地位于________________________________商鋪。

　　第二條 裝修期限

　　裝修期限自_________年______月______日起至_________年______月______日止。

　　第三條 裝修押金

　　乙方進入場地裝修前，需向商廈管理處繳納裝修抵押金____________元，裝修完成后，經商廈管理處確認無損壞、破壞商鋪環境、設施設備等條件后，一個月后無息退還裝修抵押金予乙方。

　　第四條 裝修條例

　　1、甲方有權對乙方提出的商鋪裝修改造方案進行審核，乙方必須在得到甲方的書面批復后方可進行裝修改造。

　　2、乙方所提出的裝修改造方案必須要明確裝飾部位、范圍以及內容等詳盡信息。

　　3、裝修期間所產生的水、電、垃圾清運等各項費用由乙方自行承擔。

　　4、乙方在裝修改造過程中對商廈及他人的設施、設備等造成損毀的由乙方負全責并承擔所有維修費用。

　　5、乙方所有裝修改造工程必須在甲方規定期間內完成，否則每逾期一日應交納違約金(日租的兩倍)________元，租期不順延。

　　6、乙方需要改造商鋪(包括在場地內設置固定裝置)，應經甲方事先書面同意。未經書面同意改造的，乙方應負責恢復原狀，并賠償因此給商廈所造成的損失。

　　7、乙方如需對商鋪的電力系統進行改造，或增加照明設施等，須報經商廈管理處審核，并經書面回復后嚴格按照《____________市地區電氣安全工作規程》、《____________地區電氣安裝標準》進行施工。如擅自施工將對乙方處以____________元罰款，乙方擅自更改的，要恢復原狀，并承擔由此造成的一切費用和損失。

　　8、乙方對商鋪的裝修改造均不應對建筑物的主體結構安全，消防、電路、空調和其它各種管線的使用安全及整體美觀造成不良影響，并不得影響甲方或第三方的經營，否則，乙方應立即改正，并賠償因此給甲方和第三方造成的損失。

　　9、乙方裝修改造所產生的垃圾、廢料等必須及時清掃干凈，不得影響商廈內的整體環境美觀，否則，將處以____________元的罰款。

　　10、乙方不得在商鋪內的墻壁、地面鉆孔，不得在墻壁上直接安裝飾物或金屬掛件，如有違反，將處以____________元罰款。

　　11、乙方的裝修改造工程所用材料必須符合國家按規定的防火和環保要求。

　　第五條 合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式二____份，甲乙雙方各執____份。

　　甲方(簽章)：__________________乙方(簽章)：___________________

　　_________年_________月______日_________年_________月_______日

上海2022版裝修合同 篇3

　　甲方： 以下簡稱甲方 乙方： 以下簡稱乙方

　　為了明確恩施市耿家坪廉租房一標段A1棟工程的安全、進度、質量達到預期目標與成本控制，根據國家現行的法律法規，結合本工程的實際情況與公司項目具體要求，經甲乙雙方友好協商，達成如下協議，望共同執行。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：恩施市耿家坪廉租房一標段

　　2、工程地點：恩施市耿家坪

　　二、乙方主動要求承包恩施市耿家坪廉租房一標段A1棟工程的所有涂料裝飾工程，并承認和接受項目部制定的規章制度，服從項目人員管理。

　　三、承包方式：包工包料(內墻仿瓷涂料，外墻油性涂料不含底漆面漆)

　　四、承包單價

　　1、涂料按平方米，仿瓷涂料6元/㎡，外墻涂料15元/㎡，外墻使用鋼管腳手架，不包括腳手架費用。

　　2、該綜合單價一經簽訂不再因工程量的可能增減或市場的波動變化作任何調整。

　　五、工作內容

　　內墻涂料：砼面層打磨，基層刮膩子，仿瓷涂料二遍。外墻涂料：刮膩子，打磨，修補，刷底漆，面漆，翻鋪腳手板等，所有工作包括修補預留洞口，檢驗驗收清掃腳手板等材料，按甲方要求碼堆等工作。

　　六、乙方所需要的材料(除外墻底漆、面漆外)、機械和工具、砂紙、安全帽和安全帶(不包括移動腳手架)等均由乙方負責，甲方只向乙方提供電源。

　　七、付款方式方法

　　工程量完成一半付款(人民幣肆萬元整)，完工付至總工程款的80%，余款待甲、乙方雙方結算完畢一個月內付清，預留3%的保證金，每次撥付工程款為次月的20日，保修期限壹年。

　　八、工程量計算方法

　　根據施工圖紙及設計變更資料，一律按建施施工圖以平方米計算。

　　九、工期要求

　　乙方在施工過程中，必須無條件服從甲方在工期上的安排，不得以任何借口和理由拖延工期。每一施工段出現工作面，乙方就必須有足夠的人員投入施工，未經甲方同意，沒有立即組織足夠的人員投入施工，造成施工段工期拖延，每延誤一天甲方將給予乙方人民幣每天二百元的罰款處理，累計計取;同時甲方有權自行組織人員投入施工，發生費用不需乙方同意，從乙方工程款扣除;同時甲方針對乙方的這種拖延工期的行為，可視情節輕

　　十、質量要求

　　乙方在施工過程中必須嚴格按照國家現行的施工驗收規范及05EG506等相關規范、規定、要求進行施工。甲方在施工過程中，如發現乙方不按規定施工或因乙方原因造成工程質量缺陷，甲方有權對乙方進行二百元至五百元不等的經濟罰款，從乙方工程款扣除(處罰條例詳見《安全管理條例》及項目管理體制規定)。該分項工程質量要求達到工程質量檢驗評定標準合格等級。

　　十一、安全保證

　　乙方在施工過程中，外腳手架操作人員必須正確佩戴安全帽、安全帶，凡發現未按要求佩戴安全帽的一次罰款50.00元，未佩戴安全帶的罰款200.00元。安全網及密網不得損壞，若有變動必須及時恢復，發現未及時恢復的一次罰款100.00元。必須堅持持證上崗，嚴格遵守國家現行的各項安全操作規章規程和項目部制定的各項安全規章制度，服從項目安全管理，嚴禁違章作業，對不服從安全管理和違章的行為，甲方有權對乙方進行壹佰元至貳佰元不等的經濟罰款。如乙方發生安全事故，其費用概由乙方自行承擔。

　　十二、成本控制要求

　　所有材料應嚴格控制損耗，涂料一經配齊將不得再有增加，如有超出，超出部分的價值(材料本身價格及機械費用)由乙方承擔并從工程款中扣除。對于乙方在施工過程中的浪費材料和行為，甲方有權按浪費材料價值的1-2倍進行罰款處理。

　　十三 、文明施工要求

　　乙方在施工過程中，必須嚴格按照甲方的文明施工要求進行施工，施工過程中做到“當日工完場清，活完料凈”，使用過的料具每日整理干凈，堆放整齊，對于在施工工程中發生的不符合甲方文明施工要求的行為，甲方有權對其進行五十元至貳佰元不等的經濟罰款處罰，從其工程款和保證金中扣除。施工現場嚴禁打架斗毆事件發生，若有發現，糾紛雙方無論任何原因，甲方將對其雙方進行伍佰元的罰款處理，不得隨意大小便，發現一次罰款300.00元。

　　十四、甲方發現乙方在具體施工進程中安全、質量、進度、文明施工及成本控制達不到本項目的要求，甲方有權終止本協議。乙方所有人員在接到甲方通知后三日內清除出場(相應結算工作待乙方退場后另行辦理)，由甲方另行選擇施工隊伍進行整改、返工。整改、返工所發生的費用、工期、質量等各方面損失，由乙方負責賠償。

　　十五、甲方責任與義務

　　1、全面負責工程質量、進度、安全的統一指揮、安排、督促、監督管理、負責提供施工圖紙，設計變更，以及其它相關的技術文件。

　　2、及時按合同約定支付乙方的資金。

　　十六、乙方責任與義務

　　1、對于工程進度、質量、安全負直接責任，對本班組進場人員負直接管理教育責任。

　　2、配備本工程技術工(會圖紙)二人以上，負責工程技術、質量、進度、安全管理，合理組織，安排勞力。

　　3、在施工過程中，乙方管理人員及與乙方相關工作引起的勞資糾紛造成的損失，均由乙方負責承擔，從乙方工程款中扣除。

　　4、乙方在進場之前，需到項目部為其人員辦理登記備案，辦理三級教育卡片，乙方人員出入施工現場，當日必須到門衛處登記，若不按實進行登記手續，甲方將不予支付工程進度資金和進行工程款結算。

　　5、乙方應自行租房作為工人宿舍并承擔房租和水電費用。

　　6、乙方進場人員應嚴格遵守項目部宿舍及文明施工管理的各項管理規定，乙方人員不遵守此規定每人每次給予壹佰元罰款。

　　十七、本協議一式貳份，甲乙方雙方各執壹份。

　　十八、未盡事宜，另行協商補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

　　十九、本協議自簽字之日起生效，自甲乙雙方分別完成各自的責任和義務之日起自動失去效力。

　　甲方代表： 乙方：

　　日期 ： 日期：

上海2022版裝修合同 篇4

　　房屋裝修合同是裝修單位(發包方)與裝修公司(承包方)簽訂的就發包方的房屋的裝修事項而達成的協議。

　　委托方(甲方)：

　　承接方(乙方)：

　　工程項目：住房裝修

　　甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行，根據國家有關法律規定，特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同)，以便共同遵守。

　　第一條：工程概況

　　1、工程地址：

　　2、居室規格：計*平方米。

　　3、施工內容：詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內容單》和施工圖。

　　4、委托方式：包工包料

　　5、工程開工日期：

　　6、工程竣工日期：

　　工程總天數：

　　第二條：工程價款

　　工程價款(金額大寫)。

　　第三條：質量要求

　　1、工程使用主要材料的品種、規格、名稱，經雙方認可。詳見本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。

　　2、工程驗收標準，雙方同意參照db31/t30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》規定。

　　3、施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求，雙方應確認，增加的費用，應另簽訂補充合同。

　　4、凡由甲方自行采購的材料、設備，產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

　　5、甲方如自聘工程監理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。

　　第四條：材料供應

　　1、乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定，對本合同中所用材料一律實行明碼標價。詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預算表》。甲方所提供的材料均應用于本合同規定的裝潢工程，非經甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

　　2、乙方提供的材料、設備如不符合質量要求，或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失均由乙方負責。

　　3、甲方負責采購供應的材料、設備，詳見本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內容，應該是符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場。如延期到達，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收后，由乙方負責保管，由于保管不當而造成損失，由乙方負責賠償。

　　第五條：付款方式

　　1、合同一經簽訂，甲方即應付%工程材料款和施工工費的%;當工期進度過半，甲方即第二次付施工工費的%.剩余%尾款待甲方對工程竣工驗收后結算。向甲方辦理移交及發放裝潢工程保修卡，詳見本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質量保修卡》。

　　甲方在應付款日期不付款是違約行為，乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時，不得交付使用。

　　2、工程施工中如有項目增減或需要變動，詳見本合同附件(五)《家庭裝潢工程工程項目變更表》，雙方應簽訂補充合同，并由乙方負責開具施工變更令，通知施工工地負責人。增減項目的價款，當場結清。

　　3、甲方未按本合同規定期限預付工程價款的，每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

　　第六條：本合同未盡事宜雙方協商解決。

　　第七條：本合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。

　　第八條：本合同自簽訂之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　法人代表：

　　簽約日期：年月日

上海2022版裝修合同 篇5

　　甲方：_______________________

　　乙方：_______________________

　　依照《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定，結合住宅裝飾工程施工的特點，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方經友好洽談和協商，就雙方的住宅裝飾工程的有關事宜，達成如下協議：

　　一、工程概況

　　1、工程地點________________。

　　2、工程內容及做法：詳見雙方確認的工程預算表、施工圖和工程內容。

　　3、承包方式：雙方商定采取下列_________種方式。

　　(1)包工包料;

　　(2)包工、包部分材料;

　　(3)包工不包料。

　　4、工程期限及保修期：工程期限_________天。自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。保修期：_________月。自工程竣工經甲方驗收合格，雙方簽字之日起計算，并由乙方開具工程保修單。

　　5、合同價款及付款方式：

　　本合同總價為(大寫)：_________(小寫)_________元，合同生效后，甲方按下表中的約定向乙方支付工程款：__________________。

　　工程驗收合格后，乙方應向甲方提出工程結算單，并將有關資料送交甲方，由甲方在五天內審核完畢如無異議視為同意，并在簽字同時結清工程余款，工程發票(合同總價)中所應繳納的稅金由甲方承擔。

　　二、雙方應盡的責任及義務

　　甲方：

　　1、開工前_________天，為乙方入場施工創造條件，騰空房間，清除影響施工的障礙物，對只能騰空的部分房屋而滯留的家具、陳設應歸堆，遮蓋，采取保護措施;

　　2、提供施工期間的水源、電源，并承擔相應費用;

　　3、負責協調施工隊和鄰里之間的關系;

　　4、不得變動建筑主體或者承重結構，如確需折改原建筑結構、設備管線，負責到有關部門辦理相應的審批手續;

　　5、協調有關部門做好現場保衛、消防、垃圾處理等工作，并承擔相應費用;

　　6、對工程質量、施工進度進行檢查和監督;

　　7、甲方家庭成員對工程的意見，均需經過甲方代表與乙方接觸。

　　乙方：

　　1、根據施工圖紙，提供施工方案和進度計劃，交甲方備案認可;

　　2、施工中嚴格執行安全施工操作規范、防火規定、施工規范及質量標準，按期保質完成工程;

　　3、負責對現場設施和工程成品的保護，防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損害等事故發生，如有發生，應盡快負責修復;

　　4、文明施工，佩證上崗，保證施工現場的整潔，盡量減少噪音，不擾民及污染環境，工程完工后負責清掃施工現場。

　　三、工程變更

　　1、工程施工過程中，甲方提出修改意見及增減工程項目時，須提前與乙方聯系，并簽訂書面變更協議后，方能進行該項目的施工。

　　2、甲方私自與工地施工人員商定更改施工內容所引起的一切后果，由甲方自負，給乙方造成損失，延誤工期的，還應賠償。

　　四、材料、設備的供應

　　1、由甲方提供的材料設備，應為附合設計和國家標準要求的合格產品，并應按施工進度計劃及時供應到現場，并事先通知乙方，雙方對所供應材料的數量及外觀進行共同驗收，辦理交接手續后由乙方負責保管，并收取一定的保管費用，如造成損失，由乙方負責賠償。

　　2、甲供材料未經甲方同意不得挪作他用，乙方如挪用，按挪用材料的雙倍價格補償給甲方。

　　3、由乙方提供的材料、設備，必須與所供的材料明細表中的品種、規格、型號、品種、等級、質量、計量標準及數量相符，經甲方簽字認可后再行使用。

　　4、乙方提供的材料設備如不符合國家標準質量要求或規格有差異時，禁止使用;如已使用，其后果和損失均由乙方承擔。

　　五、質量標準及驗收

　　1、本工程質量標準按____年____月____日發布的____省《住宅裝飾質量標準》執行。

　　2、工程驗收分隱蔽工程驗收、中間驗收和竣工驗收三部分，其中對隱蔽工程和中間驗收應由甲、乙雙方及時辦理，以便進入下道工序施工，甲方如不能按通知時間到現場視作同意。工程全部結束后，乙方應通知甲方在____天內組織驗收，填寫工程驗收單。如甲方因故不能在5天內參加驗收，應及時以書面形式通知乙方，另定驗收日期，甲方應承認竣工日期，并承擔乙方的看管費和相關費用，驗收合格簽字后，結清工程余款，工程保修單即行生效

　　3、如未經驗收，甲方自行搬入家具或居住，則視為驗收合格。

　　4、施工過程中雙方對工程質量發生爭議，由質檢部門對工程質量予以驗證，經驗證工程質量不符合合同約定及質量標準的，驗證過程支出的相關費用由乙方承擔，如符合合同約定和質量標準的，驗證過程支出的相關費用由甲方承擔。

　　5、室內環境質量。乙方與甲方共同做到使用符合國家標準(國家質量檢驗檢疫總局____年____月____日發布實施)的建筑裝飾材料。工程完工后，乙方應根據國家質量檢驗檢疫總局和建設部____年____月____日聯合發布實施的”民用建筑工程室內環境污染控制規范”，進行室內環境的檢測，并提供檢測報告。檢測費用根據建設部建辦質____號文件精神，室內環境質量檢測屬裝修裝飾工程最后一個環節，應列入工程預算中，檢測結果不合格，雙方應分析原因，明確責任，責任方應承擔由此產生的治理費用。

　　6、甲方如有特殊施工項目和特殊質量要求，雙方應確認，并另簽補充合同。

　　六、工期延誤

　　1、對以下原因造成竣工日期延誤，經甲方確認簽字，工期相應順延：

　　(1)工程量變化和設計變更;

　　(2)不可抗力;

　　(3)甲方同意工期順延的其他情況。

　　2、因甲方未按約定完成其應負責的工作而影響工期的，工期順延，因甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量的，返工費用由甲方承擔，工期順延。

　　3、甲方不按期支付工程款，合同工期相應順延。

　　4、因乙方責任未按期開工或無故中途停工而影響工期的，工期不順延，因乙方所提供的材料、設備質量不合格或造成的工程質量存在問題的，返工費用由乙方承擔，工期不順延。

　　七、工程監理

　　若本工程實行工程監理，甲方與監理公司另行簽訂《工程監理合同》，并將監理單位、監理工程師的姓名、聯系電話及其職責等通知乙方。

　　八、違約責任

　　1、合同雙方中的任何一方因未履行合同約定或違反國家法律、法規及有關政策規定，受到罰款或給對方造成損失的均由責任方承擔責任，并賠給對方造成的直接經濟損失。

　　2、合同生效后，在合同履行期間，任何一方在雙方未取得一致意見并辦理合同終止手續的情況下擅自解除合同，應按合同總造價的____%作為違約金，會付給對方，因一方擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金時，應進行補償。如一方因故無法履行合同時，應及時通過另一方法辦理合同終止手續，并由責任方賠償對方相應的經濟損失。

　　3、甲方責任：

　　(1)未按合同規定的時間、要求提供材料、設備，應償付乙方因此造成的停工、誤工機械臺班的實際損失。

　　(2)由于甲方提供的材料、設備質量的規格差異，乙方向甲方提出，甲方仍表示使用而影響工程質量，其返工費用由甲方承擔。

　　(3)工程未經驗收，甲方提前使用造成質量問題或損壞，由甲方承擔責任。

　　(4)甲方未按約定期支付工程款的，每延誤一天向乙方支付合同價款____‰的滯納金。

　　(5)甲方未辦理有關手續，要求乙方拆除原有建筑結構設備管線，乙方有權拒絕施工。

　　4、乙方責任

　　(1)工程質量不符合合同規定，甲方有權要求無償修理或返工，造成的損失由乙方負責。

　　(2)乙方擅自折改原有建筑結構或設備管線，由此造成的損失或事故(包括罰款)由乙方承擔。

　　(3)乙方應妥善保護甲方提供的材料和設備等，如有損壞，應予賠償。

　　(4)由于乙方原因，致使工期延誤的，每延誤一天向對方支付合同價款____‰的滯納金。

　　九、合同爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中產生的爭議，由當事人雙方協商解決，也可由有關部門進行調解，如調解不成的，可提交____仲裁委員會仲裁。

　　十、其它約定事項

　　1、因施工而產生的垃圾清除和材料搬運，甲方可委托乙方負責，其費用由甲方負責。

　　2、施工期間，甲方將外屋鑰匙各____把，交乙方保箮，工程竣工驗收后，甲方負責提供新鎖，由乙方當場安裝好后交付甲方使用。

　　十一、附則

　　1、雙方另有約定，可簽訂補充合同。

　　2、本合同(包括附表)經雙方簽字(蓋章)后生效，合同履行完畢后終止。

　　3、本合同和補充合同具有同等法律效力。

　　4、本合同簽訂后工程不得非法轉包。

　　5、本合同一式_________份，雙方各執_________份。

　　甲方(蓋章)：_____________乙方(蓋章)：_____________

　　代表人(簽章)：___________代表人(蓋章)：___________

　　電話：______________________電話：______________________

　　日期：_______年____月____日日期：________年____月____日