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醫(yī)保局社會保險法自查報告

發(fā)布時間:2019-12-09

醫(yī)保局社會保險法自查報告

  《社會保險法》于XX年7月1日起實施,之后的2周年里,我局在縣政府及市縣人社部門的領導下,將《社會保險法》作為維護民生、改善民生、發(fā)展民生的重要法律加以貫徹落實,扎實開展法律宣傳培訓,依法擴面征繳,狠抓醫(yī)保體系建設,維護了參保群眾的合法權益;加強財政、審計等部門的監(jiān)管,確保醫(yī)保基金的安全。我局的工作得到省市表彰,先后被省社保中心評為“XX年度全省社會保險經(jīng)辦工作先進單位”、被市醫(yī)保局評為“XX年度全市醫(yī)療工傷生育保險工作先進單位”。

  一、宣傳《社會保險法》情況

  通過多角度、多層次、多視點地宣傳《社會保險法》,把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣大勞動者中去,充分調(diào)動社會各界學習、宣傳、貫徹《社會保險法》的積極性,確保貫徹落實到位;同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度,有效地促進了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發(fā)宣傳單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣傳欄、開展大型戶外咨詢活動、舉辦培訓班、發(fā)送手機短信、開通咨詢熱線、政府網(wǎng)站發(fā)布政策等方式,做好《社會保險法》和醫(yī)療、工傷、生育保險政策宣傳,如:印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保宣傳單1.5萬余份、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保宣傳單2萬余份,郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬張等;二是組織《社會保險法》宣傳隊,出動宣傳車深入全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進行宣傳,并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進行現(xiàn)場咨詢、釋疑解惑;三是通過省、市、縣新聞媒體,結(jié)合身邊人、身邊事的典型事例進行宣傳,如:工人報、手機報以《彰顯更多民生關懷》為題,報道了我縣尹某因工傷死亡供養(yǎng)親屬獲88萬元補助金的事例,在全縣引起了一定的反響。

  二、醫(yī)療、工傷、生育保險參保情況

  我局嚴格按照《社會保險法》的規(guī)定,督促引導用人單位參加醫(yī)療、工傷、生育保險,及時足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費,自覺履行法定義務。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的基本原則,依法集中組織開展擴面征繳,讓醫(yī)療、工傷、生育保險覆蓋民生的各個角落。XX年7月1日施行《社會保險法》后,在已實現(xiàn)高覆蓋的基礎上,努力做到應保盡保(詳見表一)。XX年底城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位367家,XX年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位422家,新增參保單位55家。

  加強了農(nóng)民工的參保工作。《社會保險法》第23條規(guī)定:“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險,由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。”對參加職工醫(yī)保的對象沒有界定必須是“城鎮(zhèn)職工”。《社會保險法》實施后,我縣農(nóng)民工參保人數(shù)達到8693人,其中:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1923人、工傷保險6770人。

  三、醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支管理情況

  醫(yī)療、生育保險基金健康運行,統(tǒng)籌資金使用率達到上級主管部門的要求,做到了年年有結(jié)余(詳見表二)。

  工傷保險基金收不抵支。造成這一現(xiàn)象的主要原因:一是《社會保險法》提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。將一次性工亡補助金標準調(diào)整為全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;二是《社會保險法》增加了工傷保險基金的支出項目。將工傷預防費用增列為基金支出項目;將一次性工傷醫(yī)療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費,以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費改由基金支付;三是我縣工傷保險參保單位多為高風險行業(yè),這些行業(yè)傷殘事故率高,一旦發(fā)生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支情況見表三。

  四、醫(yī)療、工傷、生育保險繳費情況

  醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作有待進一步加強。近幾年來,雖然全縣工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展迅速,但和先進縣市區(qū)相比,經(jīng)濟總量依然偏小,人均收入相對較低,因而直接影響醫(yī)療、工傷、生育保險繳費基數(shù)的提高和征繳總額的增幅。部分行業(yè)、企業(yè)在《社會保險法》實施過程中有抵觸情緒,態(tài)度不夠積極,甚至存在不參保、不繳費等違法行為;少數(shù)群眾雖已參保但尚未繳費或繳費不及時,給醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作帶來很大壓力。

  醫(yī)療、工傷、生育保險工作機制有待進一步健全。《社會保險法》實施至今,各部門齊抓共管、全社會共同參與的運行機制還不夠完善,在一定程度上制約了工作的深入開展。社會保險工作制度建設還存在一些薄弱環(huán)節(jié),鎮(zhèn)村服務平臺建設不適應醫(yī)療、工傷、生育保險工作的實際需要,醫(yī)療、工傷、生育保險工作隊伍的整體素質(zhì)和業(yè)務水平有待進一步提高。

  五、經(jīng)辦機構(gòu)服務情況

  打破陳規(guī)創(chuàng)新服務模式,為群眾提供方便、快捷、貼心、安全的人性化服務。

  郵寄申報――方便體弱多病、行動不便、居處偏避和異地安置的參保居民申報醫(yī)保業(yè)務,可以在規(guī)定的時間內(nèi)將全部申報材料郵寄到縣醫(yī)保局。縣醫(yī)保局收到申報材料進行審批后,根據(jù)補償對象提供的銀行賬號將補償金通過網(wǎng)銀到賬。

  網(wǎng)絡核算――患者出院時通過“市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)”,實行刷卡就醫(yī)實時結(jié)算,超過統(tǒng)籌基金支付封頂線部分的醫(yī)療費用,經(jīng)過系統(tǒng)核算后直接轉(zhuǎn)入大病醫(yī)療保險理賠數(shù)據(jù)庫,承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司,憑醫(yī)保局出具的結(jié)算單理賠。

  網(wǎng)銀報賬――異地安置、統(tǒng)籌區(qū)域外就診不能刷卡報賬的參保人,在報銷醫(yī)藥費用時,不需前往縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳,只須將住院發(fā)票等相關報賬資料的原件郵寄過來,工作人員經(jīng)過規(guī)范的報賬流程辦理后,一周內(nèi),報銷的醫(yī)藥費就可通過網(wǎng)銀到賬。

  刷卡就醫(yī)實時結(jié)算――在市內(nèi),我縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保患者到定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行刷卡消費,患者只繳納本人應負擔的醫(yī)療費。如參保患者需更換定點醫(yī)院,向醫(yī)保局提出申請并獲批準后即可更換。

  “兩定”機構(gòu)管理進一步加強。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式,對28家定點醫(yī)療機構(gòu)及15家定點零售藥店的稽核,重點查處定點醫(yī)療機構(gòu)冒名住院、掛床住院、分解住院次數(shù)、假報虛報單病種、違規(guī)結(jié)算等情況進行專項稽核;重點查處定點零售藥店違反醫(yī)保政策規(guī)定,刷醫(yī)保卡銷售化妝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的情況。

  六、醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺建設情況 

  依托“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”,打造“管理下移、服務前移”的醫(yī)保經(jīng)辦新模式,醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡不斷向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延伸。我局一是采取與定點醫(yī)院、藥店等服務機構(gòu)平臺對接的方法,定點一個服務機構(gòu)就落戶一個“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”終端,實現(xiàn)實時、有效的雙平臺對接;二是以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)和礦區(qū)為基礎,逐步向周邊延伸輻射,讓平臺為更多的參保群眾服務實現(xiàn)效能最大化;三是降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搭建平臺的安裝、運行成本,免費提供醫(yī)保讀卡器、安裝醫(yī)保程序和免收網(wǎng)絡維護費;四是開展定期或不定期的上崗、在崗免費培訓,提升業(yè)務技能。

  目前,一個以縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、金龍藥店等7個縣級經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務機構(gòu)為支柱,以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)、重點礦區(qū)等36個基層定點服務機構(gòu)為基礎的三級醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺,已成功搭建并正常運行。三級醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺給群眾帶去了三大實惠:一是刷卡就醫(yī)實時結(jié)算,既緩解了縣級經(jīng)辦機構(gòu)壓力又為醫(yī)保患者提供了方便;二是合理引導醫(yī)保患者“小病基層治療、大病進縣醫(yī)院”的就醫(yī)流向,提高了醫(yī)保基金的科學使用程度;三是在基層醫(yī)院就近住院、健康體檢,最大限度地降低了醫(yī)保患者的經(jīng)濟負擔。

  七、醫(yī)療、工傷、生育保險檔案管理情況

  《社會保險法》第74條第二款規(guī)定:“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當及時為用人單位建立檔案,完整、準確地記錄參加社會保險的人員、繳費等社會保險數(shù)據(jù),妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證。”我局的檔案管理工作成績顯著。

  檔案室配備專職檔案管理員1名,兼職檔案員5名。業(yè)務檔案分為參保類、待遇類、工傷生育類、財務統(tǒng)計類等4大類。目前,全局已入庫檔案共673卷,合計總件數(shù)7.14萬件。庫房達到“九防”要求。檔案管理效益初步顯現(xiàn),先后為有關單位和人員提供信息服務、出具各種證明96次,年均接待查閱檔案人員49人次。檔案管理工作在省里爭得榮譽,XX年2月被省人社廳、省檔案局授予“全省社會保險業(yè)務檔案達標驗收優(yōu)秀單位”稱號,今年5月又被省社保檔案達標驗收領導小組授予“-XX年全省社會保險業(yè)務檔案達標驗收工作先進單位”稱號。

  我局利用“省社保業(yè)務檔案網(wǎng)絡管理系統(tǒng)”,設置建立了模擬庫房,在檔案資料真實上架的同時,對系統(tǒng)數(shù)據(jù)檔案進行“系統(tǒng)”上架,完全做到檔案索引計算機模擬操作,實現(xiàn)從醫(yī)保檔案采集、分類、組卷、整理、打印編目、審核、入庫、庫房管理和利用等全過程的計算機管理。前臺工作人員只需進入系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)就可查閱陳舊業(yè)務信息,虛擬庫房索引功能更方便了查詢功能的應用。

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