手術并發癥鑒定

　　一、市縣級鑒定

　　(一)申請

　　因實行計劃生育，自愿或在國家指導下接受計劃生育避孕節育措施后留下有關不良后果者，可向所在單位或鄉鎮人民政府、街道辦事處計生辦書面申請節育并發癥鑒定。

　　要求提供材料：

　　落實避孕節育措施時間、地點、受術單位，術后不適癥狀、有關檢查治療材料以及臨床診斷證明。

　　(二)組織鑒定

　　1.單位或鄉(鎮、街道辦事處)計生辦將以上材料簽署意見后上報市、縣(區)、自治縣人口和計劃生育行政部門審核后提交計劃生育技術鑒定組。

　　2.市縣計劃生育技術鑒定組組織專家對申請對象進行鑒定。包括體檢查、輔助檢查、住院治療觀察及必要的社會調查等。

　　3.專家集體討論，做出鑒定結論。

　　4.出具書面鑒定書，通知申請單位和申請者本人。

　　二、省級鑒定

　　市縣鑒定組對鑒定有疑難的、對鑒定結論有爭議的、司法機關要求復議的或申請人對市縣鑒定組的鑒定結論不服的可向省計劃生育技術鑒定組申請鑒定。省級鑒定為最終鑒定。

　　計劃生育申請表

　　申

　　請

　　人姓 名性別出生年 月

　　所在單位或居住地生育

　　狀況男 女

　　申

　　請

　　理

　　由

　　措落

　　施實

　　情節

　　況育實施手術單位

　　手術科類

　　手術時間

　　道單

　　計位

　　生或

　　辦鄉

　　意鎮

　　見街領導簽名： (蓋章)

　　年 月 日

　　計市

　　生縣

　　部區

　　門人

　　意口

　　見領導簽名： (蓋章)

　　年 月 日

　　備

　　注附：臨床檢查、醫學診斷證明及治療資料等

　　計劃生育手術并發癥鑒定委托書

　　省(市、縣)計劃生育技術鑒定(小)組：

　　因落實 手術或對 市縣計劃生育技術鑒定(小)組的鑒定結論不服，要求(重新)進行計劃生育手術并發癥鑒定。根據《節育并發癥鑒定辦法》的有關規定，符合鑒定條件，特委托你們進行計劃生育手術并發癥鑒定。

　　附：計劃生育手術并發癥鑒定申請表(復印件)

　　(市縣人口計生部門公章)

　　年 月 日

　　海南省(市、縣)計劃生育技術鑒定（小）組

　　計劃生育手術并發癥鑒定書

　　鑒 號

　　省(市、縣)計劃生育技術鑒定(小)組就 所患疾病是否屬節育手術并發癥進行技術鑒定，鑒定情況如下：

　　一、被鑒定人的基本情況

　　二、委托鑒定單位

　　三、鑒定時間、地點和方式

　　四、病情概要

　　五、調查情況

　　六、檢查情況

　　七、分析意見

　　八、鑒定結論

　　九、處理建議

　　(技術鑒定專用章)

　　年 月 日

　　計劃生育手術并發癥鑒定書填寫說明

　　一、計劃生育手術并發癥鑒定書根據需要可一式多份，采用計算機文本模板，篇幅和各項內容可根據實際情況調整。

　　二、被鑒定人的基本情況：包括姓名、性別、年齡、生育子女情況、所在單位或現居住地址，何時、何地、落實何種計劃生育手術，手術前檢查、手術過程和手術后的情況概要。

　　三、鑒定的方式：指住院檢查、專家討論等。

　　四、病情概要：主要是落實計劃生育手術后出現不適應癥狀及異常體征的診治經過。可使用“根據……提供資料”的描述方式。

　　五、調查情況：指鑒定機構的調查情況，或市、縣(區)、自治縣人口計生部門組織調查提供的調查情況等。

　　六、檢查情況：鑒定時被鑒定人的體格檢查、輔助檢查情況等。

　　七、分析意見：綜合專家的意見，從醫學科學原理的角度，依照《女性(男性)節育手術并發癥診斷標準》，詳細分析被鑒定人所患疾病與計劃生育手術有否因果關系等。

　　八、鑒定結論：根據專家的分析意見、被鑒定人所患疾病屬于計劃生育手術并發癥或不屬于計劃生育手術并發癥。屬于計劃生育手術并發癥的，應根據國家《節育并發癥管理辦法》的有關規定劃定等級。

　　九、處理建議：對屬于計劃生育手術并發癥的從醫學角度提出醫療處理的建議。

　　十、鑒定書落款：正式鑒定書僅蓋技術鑒定專用章，鑒定書文稿需由鑒定組長簽名后存檔以備查。