官方指定長沙市工傷認定申請表（精選23篇）

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇1

　　長沙市工傷認定申請表

　　（個人申請）

　　NO.(     )      號

　　申請人

　　與受傷職工關系

　　受傷職工姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　聯系方式

　　送達地址

　　郵箱

　　單位名稱

　　聯系人

　　聯系電話

　　送達地址

　　郵編

　　工作崗位

　　入職時間

　　受傷時間

　　診斷時間

　　受傷部位

　　（以下由職業病人填寫）

　　職業病名稱

　　崗位

　　接觸時間

　　受傷

　　經過

　　簡述

　　申請事項：

　　申請人簽字（捺印）：

　　年  月  日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字（公章）

　　年   月   日

　　說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇2

　　尊敬的領導：

　　您好!

　　首先感謝您數年來對我的關心和照顧，同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!

　　我系在市場部工作的_______________，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排，工作中兢兢業業，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發展。

　　幾年的工作經歷，使得我迫切希望進一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化為實際成果的機會，所以，我希望能夠對工作崗位進行適當的調整，調往銷售部，給自己一個鍛煉的機會，也爭取為本單位多做一些貢獻。

　　因此，請求領導考慮到我的上述善意的出發點，同意我的工作調動。謝謝!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：______________

　　_____________年_____月_____日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇3

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字：

　　年   月    日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字：        法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年   月    日

　　社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：  

　　（公章） 

　　年   月    日

　　備注：

　　編號：            

　　工 傷認 定 申 請表

　　申  請  人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　申請人地址：

　　郵 政編碼：

　　聯 系電話：

　　填 表日期：

　　填 表  說  明

　　1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　　（1） 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2） 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　　（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　　（4） 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　（5） 屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　　（6） 屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。                               

　　8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

　　9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號碼

　　職工或親屬聯系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險情況

　　□省級□市級

　　□區級□未參保

　　職業、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時   間

　　申請工傷或視同工傷

　　事故時間

　　診斷時間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業病

　　危害時間

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　職業病名稱

　　家庭詳細

　　地   址

　　受傷害經過簡述：

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇4

　　財務部

　　現有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續，于請按有關規定結算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。

　　行政部經理簽名：_________________

　　日期：_________________

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇5

　　1、單位名稱：_________________

　　2、組織機構 統一代碼：_________________

　　3、失業保險經辦機構：_________________

　　4、繳費單位專管員姓名：_________________

　　5、登記證編碼：_________________

　　6、繳費單位公章：_________________

　　7、申請日期：_________________

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇6

　　__________派出所：

　　我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學校畢業后，在________________居民_______號落戶，落戶后一直處于無固定職業狀態，為生活計，本人自愿申請轉為農業戶籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號，村委會同意接收，請派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時承諾，所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效，復印件與原件一致。

　　此致敬禮

　　附申請材料：1、戶口復印件2、身份證復印件3、畢業證復印件。

　　申請人：__________________

　　_______年_______月_______日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇7

　　________市社會保險基金管理局__________分局：

　　本人________系________市________區居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據________市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

　　申請人：_________________(簽字)

　　申請時間：________年________月________日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇8

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請方名稱：_________________

　　_________________年__________月__________日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇9

　　我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號，__________年參加工作現在__________當工人(或因__________原因無業，現在__________做臨時工)。(說明：_________________如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況)。

　　我于__________年__________月與__________結婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(鎮)__________村__________號(即投靠人戶口本上的準備地址)，為農業戶口(或非農業戶口，并寫清在外地的職業狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農業戶口(或非農業戶口)，現未上學(或在__________學校上__________年級、待業等實際狀況)。(說明：_________________生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計劃生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)。

　　因__________(指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況)，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準。

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

　　這是對申報戶口申請表的回答。

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇10

　　申報人：_____________公司

　　地址：________________

　　法定代表人：_________________

　　被申報人：_____________公司(破產企業)

　　申報債權數額：人民幣_________________萬元

　　申報的事實和理由：

　　___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經扣除。

　　申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。

　　申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

　　特此申報。

　　此致

　　_____________人民法院(受理破產案件人民法院)

　　申報人：_________________公司

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是關于法院裁定破產債權申請表問題的解答。

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇11

　　申報人(債權人)：_____________銀行

　　住所地：_________________縣__________路

　　負責人：_________________

　　債務人：________________股份有限公司

　　住所地：__________________區_______________號

　　法定代表人：_________________

　　申報債權債權數額：______________萬元，債務人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。

　　事實和理由：_________________

　　___________________

　　此致

　　_____________股份有限公司破產管理人

　　申報人：_____________銀行

　　二○__________年__________月__________日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇12

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮_______街。因_______原因，向公安機關申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發的一切后果承擔相應的法律責任。

　　附申請材料：_________________

　　1、身份證、戶口簿復印件

　　2、村(居)證明

　　3、個人書面申請

　　4、入戶申請審批表

　　5、醫院的出生證明

　　申請人：______________

　　_______________年_____月_____日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇13

　　加班申請表

　　填寫日期：    年  月  日

　　姓名

　　崗位

　　部門

　　加班時間

　　□法定假日加班     □周休日加班     □工作日加班

　　預定加班時間

　　年   月   日  時  分至   月   日  時  分

　　加班事由

　　完成程度

　　□已完成預定加班工作     □未完成

　　加班人簽字

　　經理簽字

　　人事專員簽字

　　備注：員工填寫加班信息后交由經理簽字審批，經理填寫完畢后人事專員保管備案。預定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準。

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇14

　　戶口申請表樣本：

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮**街。因原因，向公安機關申請入戶，請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發的一切后果承擔相應的法律責任。

　　附申請材料：

　　1、身份證、戶口簿復印件

　　2、村(居)證明

　　3、個人書面申請

　　4、入戶申請審批表

　　5、醫院的出生證明

　　申請人：______________

　　_______________年_____月_____

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇15

　　申報單位(蓋章)

　　申報日期：________年________月________日

　　單位名稱：________________

　　單位編號：________________

　　姓名：________________

　　身份證號：________________

　　生育(流產)日期：________________

　　準生證碼：________________

　　出生證號：________________

　　單位開戶名稱：________________

　　結婚證號：________________

　　單位開戶銀行：________________

　　經辦人聯系電話：________________

　　單位銀行賬號：________________

　　以上信息由單位經辦人填寫

　　一胎胞數：________________

　　胎次：________________

　　生育津貼月數：________________

　　生產及計劃生育(在相應項目方格處打“√”)

　　正常產□難產(刨腹產、產鉗、胎吸)□多胞胎□流產□

　　早產□引產□

　　孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結扎□輸精管結扎□

　　備注：________________

　　申報單位負責人簽名：_________________

　　________年________月________日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇16

　　京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表

　　查詢申請人姓名名名

　　證件名稱

　　證件號碼

　　家庭成員

　　姓  名

　　與購房人的關系

　　證件名稱

　　證件號碼

　　申  請  書

　　北京市           ：

　　現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，愿意承擔法律責任。

　　申請人簽名：

　　聯系電話：

　　年     月    日

　　查詢申請人因在購房，因　　       （用途）需出具房屋登記信息查詢結果。

　　聯系人：                    聯系電話：

　　需出具查詢結果（單位蓋章）：

　　年      月     日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇17

　　申請人：_____________

　　申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。

　　理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經________________人民檢察院批準(或決定)逮捕羈押。根據___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定，特為其提出申請，請予批準。

　　此致

　　_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

　　申請人：_________________(簽名)

　　_______________律師事務所(章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇18

　　申報人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申報人：______________公司(破產企業)

　　申報債權數額：_________________人民幣__________萬元

　　申報的事實和理由：

　　__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經扣除。

　　申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)

　　申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

　　特此申報。

　　此致

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇19

　　申請人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險：_________________

　　社會保險登記證編號：_________________

　　申請人與受傷害職工關系：_________________

　　申請人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯系人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　法律文書送達地址：_________________

　　填表日期：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇20

　　尊敬的領導：

　　作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛自己的工作。出于本人辦事的執著，對工作認認真真、堅持原則，縱然工作中不斷有棘手的問題出現，也能在我積極的應對中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內容無處不在，付出的汗水與辛苦數之不盡。對待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態即可看出。在我的帶動下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，并有了良好的團隊意識。我愿付出更多的精力投身于工作，在集體中發揮自己力量，多為公司效力。

　　現本人申請領導給預工資的上調，望領導批準!

　　申請員工：_________________

　　申請日期：_________________

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇21

　　_______________派出所：

　　您好!

　　本人_______________，__________歲，現在戶籍在__________區__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉學到了_______學校就讀。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_______年_______月_______日

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇22

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期： 年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字

　　（公章）

　　年　 　月 日

　　社

　　會

　　保

　　險

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見

　　經辦人簽字：

　　年月 日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年 月 日

　　備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

　　（一）職工死亡的，提交死亡證明；

　　（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　　（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

　　（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

　　（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

　　（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

　　（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

　　7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

官方指定長沙市工傷認定申請表 篇23

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請事項：

　　申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。

　　事實與理由：

　　__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。

　　此致

　　_________________市中級人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日