工傷爭議調解協議書（精選8篇）
工傷爭議調解協議書 篇1
協議人：__________________(以下簡稱甲方)
協議人：__________________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為工人。________年________月________日，乙方在工作時不幸受傷，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________
________年________月________日
乙方：_________________
________年________月________日
工傷爭議調解協議書 篇2
甲方：__________
乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
1、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
2、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
3、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。
5、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
6、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________
乙方：__________
_____年____月____日
工傷爭議調解協議書 篇3
申訴人：________________姓名性別年齡被訴人：________________法定代表人：________________地址：________________
請求事項：______________
_____________
___________________
申訴人：________________
姓名
性別
年齡
被訴人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
事實和理由：________________(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人(單位)：________________(簽名或蓋章)
_________________年________________月_____________日
附：________________1.副本_________________份
2.物證_________________份
3.書證_____________份
工傷爭議調解協議書 篇4
本委受理_____________訴_____________勞動爭議一案，現進行庭前調解。本次調解由廣東省勞動爭議仲裁委員會調解員_____________主持。
下面核對雙方當事人的身份：
申請人：_________________
委托代理人：_________________
委托權限：_____________
被申請人：_____________
地址：________________
法定代表人：_________________職務：_____________
委托代理人：_________________
委托權限：_____________
二、爭議事項及各方調解方案
(一)申請人的仲裁請求：_____________。
(二)申請人調解方案：_____________。
(三)被申請人調解方案：_____________。
三、調解員主持調解
仲：_________________當事人在仲裁庭主持下，達成如下調解協議：
1.________________。
2.________________。
申：_________________同意按上述協議執行。
被：_________________同意按上述協議執行。
仲：_________________本庭將根據調解意見制作仲裁調解書。當事人請校閱本調解筆錄，確認無誤在其中簽名，有遺漏或差錯，可提出補正。
工傷爭議調解協議書 篇5
甲方：_______________ 性別：_______________ 身份證號：_______________
乙方：_______________有限公司
法定代表人:_______________ 職務：_______________
委托代理人：_______________ 職務：_______________
甲方因經濟補償金與乙方發生爭議。雙方經友好協商，自愿達成如下調解協議：
一、在接到本調解書當日，乙方向甲方支付 日至 月 日薪資 元，及 個月的經濟補償金 元，合計人民幣 元整;
二、雙方勞動爭議債權債務終結，不再就本案問題發生任何爭議;
勞動人事爭議仲裁委員會一份。
甲方：_______________ 乙方：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
工傷爭議調解協議書 篇6
( )字第
申請人：
姓名(或用人單位名稱)
性別
地址
職務(崗位)
法定代表人
職務
委托代理人
被申請人：
姓名
性別
地址
職務(崗位)
法定代表人
職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
(協議內容)
1.。
2.。
3.。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
工傷爭議調解協議書 篇7
勞動爭議調解協議書范本
字第號
申請人：姓名(或用人單位名稱)性別地址職務(崗位)
法定代表人職務委托代理人
被申請人：姓名性別地址職務(崗位)
法定代表人職務委托代理人
(事由)
上列雙方因引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
(協議內容)
1.。
2.。
3.。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
工傷爭議調解協議書 篇8
申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_______________元(大寫_______________整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________被申請人：_________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日