工傷認定報告文本（精選3篇）

工傷認定報告文本 篇1

　　申請人：_________________，性別，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：_________________省__________市_________________，身份證號碼：________________，是__________市動物衛生監督所職工。聯系電話：__________________。被申請人：_________________市動物衛生監督所，地址：_________________市__________區_________________。

　　法定代表人：_________________，任黨總支書記、所長職務聯系電話：______________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月_____日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人_______________是__________市動物衛生監督所職工，于__________年7月進入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人______年______月______日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫院治療。

　　診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：_________________19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：_________________

　　______年______月______日

工傷認定報告文本 篇2

　　你好，你可以參考一下范文或者咨詢有關部門工傷認定報告文本的格式。

　　茲有__________縣__________中學職工__________，女，漢族，年月日生，身份證號碼：_____________,

　　__________年7月參加工作，中學一級教師，職務為副校長，分管教學，語文骨干教師，任初三年級1__________班、1__________班語文課，每周每班5節課。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校長照常到教學區視察學生，招呼學生食用營養餐，坐班上課，開展一天的緊張工作。

　　上午第一節課在辦公室坐班備課，第二節上1__________班語文課，第三、四節繼續到坐班;下午第一節上1__________班語文課，第二、三節坐班檢查指導教師備課;晚上自習課到1__________班輔導學生，__________結束輔導后，劉副校長急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學的女兒吃晚飯、睡覺。可能是因為勞累了一天導致身體不支，當下到最后四級樓梯時不小心絆倒，后背著地，倒地后無法動彈，被后面下來的老師看到后，立即報告校長，聯系家屬，當晚送往__________縣人民醫院，醫院確診為第11胸椎骨折。

　　經__________中學校委會_____月_____會議討論研究，認為副校長是在學校正常工作日的正常工作中因公負傷，屬于工傷事故，懇請相關部門給予認定為工傷為盼。

　　__________中學

　　_____年_____月_____日

工傷認定報告文本 篇3

　　甲方：_____________________________

　　地址：_____________________________

　　郵編：_____________________________

　　乙方：_____電信有限公司______分公司

　　地址：_____________________________

　　郵編：_____________________________

　　114是中國電信的知名品牌窗口之一，擁有龐大的客戶號碼資源。乙方充分發揮114的品牌優勢和客戶資源的優勢，為甲方提供更多的發展機會，同時攜手為社會公眾帶來生活的便利，雙方將共同合作開辦“114號碼百事通”業務之行業首查服務，根據《民法典》，雙方本著平等自愿、互惠互利的原則經友好協商，就“114號碼百事通”業務之行業首查服務達成協議如下：

　　一、雙方約定

　　（一）乙方為甲方提供“114號碼百事通”業務之行業首查服務，即：當客戶沒有指定需要查詢的具體單位，而是對某行業進行模糊查詢時，話務員會優先報出行業內已辦理該業務的商戶聯系電話。

　　（二）甲方需向乙方提供經營當年年檢過的企業法人營業執照并加蓋公司（單位）印章的復印件。

　　（三）乙方提供的首號查詢業務為全國范圍內，呼入號碼為___________________。

　　（四）甲方同意按雙方商定的內容按人民幣_________元/月支付本合作期間的服務費用，在簽約后______日內向甲方以現金一次性支付協議期內的服務費用共計人民幣（大寫）____________元，未及時支付費用，乙方有權終止提供服務，并追究甲方違約責任。

　　（五）由于甲方單方面原因需提前取消或中止（法律、行政法規規定除外）已經辦理的業務，乙方不退回甲方所交納的服務費，而作為支付給乙方的違約金。

　　（六）乙方只對甲方提供的報號進行約定報號，如果因甲方所提供的電話號碼在報號服務中或報號所引起的一切糾紛等與乙方無關，由甲方自行解決。

　　二、甲、乙雙方的權利與義務

　　（一）甲方的權利與義務

　　1.甲方已經辦理簽約手續后，如果協議中所填寫的電話號碼信息產生變動，需提前______天以蓋有公章的書面的形式通知乙方，該書面材料將作為本合同附件，是本合同不可分割的組成部分。在協議期內變動次數不得超過貳次，變更電話號碼只限于電信網內的電話號碼。

　　2.協議期內，甲方所填寫資料的變更范圍僅限于電話號碼，不涉及行業或區域范圍等有關資料，如甲方在協議之外如需增加服務的電話號碼、行業或區域范圍，應與乙方商定，增加有關的服務費用。

　　3.甲方按雙方商定的協議期內服務費用在協議簽訂后日內支付。

　　4.甲方保證簽約的查詢電話______小時有人接聽（服務時間：______---______），滿足客戶的服務需求。

　　（二）乙方的權利與義務

　　1.乙方同意按甲方的需求，為甲方提供行業首查服務，服務所在行業為：____________，查詢號碼為：____________。

　　2.對于甲方已經辦理簽約后的電話號碼信息變更，在收到甲方的書面通知后的______個工作日內免費為甲方更改商務資料。

　　3.乙方保證______小時提供查號服務，確保客戶的商務查詢。

　　4.乙方承諾：_____范圍內的本行業首號查詢協議用戶最多不超過______家。

　　三、共同約定：在協議期內，甲方如不再從事協議約定的行業類別的服務項目，視為本協議終止。

　　四、協議未盡事宜，雙方可以補充協議形式完善，補充協議與協議具有同等效力。

　　五、爭議處理：如因履行本協議發生的爭議，雙方可協商解決，協商不成，交由乙方所在地的人民法院訴訟解決。

　　六、本協議簽字蓋章后生效，有效期______個月，首號查詢服務時間從_____年_____月____日起至_______年___月____日止。雙方須共同遵守，本協議文本一式貳份，協議期滿前十天甲乙雙方再協商續簽。

　　甲方：__________________（蓋章）乙方：_______________（蓋章）

　　負責人：________________________負責人：_____________________

　　授權代表：______________________授權代表：___________________

　　經辦人：________________________經辦人：_____________________

　　聯系電話：______________________聯系電話：___________________

　　簽約時間：________________年________________月_______________日