總包與分包單位安全協議書（精選3篇）

總包與分包單位安全協議書 篇1

　　甲方(總承包方)：

　　乙方(分 包 方)：

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　按照《建筑法》、《安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》等法律法規和建筑施工行業管理標準規范等相關規定，甲乙雙方就現場的安全生產、文明施工達成如下協議。

　　一、雙方權責

　　1、甲乙雙方共同的責任：

　　堅持以人為本的安全生產宗旨，貫徹落實國家有關安全生產的法律法規;堅持“安全第一、預防為主”的方針，全面實施國家和行業管理部門有關安全生產的標準規范，落實總包單位的安全管理規定和辦法，確保封閉管理、確保員工安全、確保安全生產。

　　2、甲方的責任

　　(1) 建立安全生產責任制度。甲方作為工程總承包單位，對整個施工現場行使安全管理權，制定并落實企業的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程;

　　(2) 建立安全例會制度。每月組織召開一次安全會議，并形成會議紀要。遇有特殊情況時，隨時召開安全會議。

　　(3) 建立安全檢查制度。每周組織一次安全檢查，下達整改通知單，進行安全獎罰;督促乙方完成整改事項，并在整改反饋單上簽署意見。對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監督檢查，糾正違章指揮和違章作業。

　　(4) 建立安全教育培訓制度。負責組織對乙方進場工人進行公司級和項目級安全教育。每年負責組織一次安全生產知識考試工作。在推廣新技術、新材料、新設備和新工藝時，負責對分包管理人員和作業人員進行安全生產教育培訓。有權拒絕使用安全生產教育培訓考核不合格的人員。

　　(5) 組織安全技術交底。技術負責人主管安全技術交底工作，并負責向分包單位交底的技術負責人進行交底，同時督促安全管理人員監督分包單位向現場施工人員進行交底。重要分項或重點部位的交底，必要時，可直接進行交底。交底人要簽上自己的名字和交底時間。

　　(6) 負責編制總的施工組織設計和專項安全施工組織設計。

　　(7) 負責建立項目部安全管理資料。

　　(8) 負責編制施工現場總的緊急情況下的應急預案和生產安全事故應急救援預案。

　　(9) 負責對首次進入施工現場的人員進行安全教育

　　(10) 對分包隊伍違章、違紀人員，有制止權、下達整改通知權、罰款權、停工權和直至清退出現場權。

　　(11) 有讓分包隊伍按照國家規定成立安全管理機構和配備安全管理人員的權利。

　　(12) 按規定足額使用安全措施費用;有要求分包隊伍按規定足額使用安全措施費用的權利。

　　(13) 及時向乙方書面通報現場危險作業環境和危險情況。

　　(14) 有權對乙方使用的臨時設施、安全防護用品進行檢查和驗收，對不符合安全要求和項目管理規定的設施和防護用品有權要求拆除、更換。

　　3、乙方的責任

　　(1) 杜絕死亡事故和重傷事故、減少一般事故、輕傷率不超過1.5‰。

　　(2) 建立本單位的安全生產責任制度，層層簽定安全生產責任狀，責任到人。

　　(3) 按國家規定建立安全管理機構和配備安全管理人員，安全管理人員持證上崗，安全管理人員必須是隊伍中最先進場和最后退場的人員。

　　(4) 隊伍進場前，向甲方提供全體施工人員的花名冊、全體施工人員接受安全教育情況臺帳、特種作業人員上崗證原件和復印件。隊伍進場后，調出和調進人員要事先向甲方通報。

　　(5) 按要求給施工人員配備合格的勞動防護用品并建立勞動防護用品發放表，報總包安全環境部一份。對高處作業地點搭設合格可靠的操作層并對高處作業人員做好安全交底和配好安全帶，給每個施工人員配備上正式編號的合格的安全帽。

　　(6) 把甲方的安全技術交底交到作業面的施工人員，交底人要簽字，被交底人，每一個人都要簽字，交底人和被交底人都要簽上時間。

　　(7) 建立本單位的安全檢查制度，每天進行安全巡查，發現重大安全隱患，要立即向甲方報告;參加甲方組織的周檢查和緊急情況下的安全檢查，負責對甲方整改通知單上提出的問題進行整改，直至隱患消除或得到有效控制，并按要求的時間向甲方反饋整改情況。

　　(8) 建立本單位的安全教育制度。負責組織對工人進行班組安全教育。內容包括：強制性標準、操作規程和項目規章制度、事故案例，正確使用安全防護用具、機械設備等。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業。 未進行過三級安全教育的人員不得進入施工現場。按時進行季節變換的安全教育，及時進行變換工作崗位人員的安全教育、節假日安全教育，高度重視“兩會”(全國人大、全國政協)期間的安全教育。

　　(9) 負責根據甲方施工組織設計的要求，編制本單位的緊急情況下的應急預案和生產安全事故預案，并組織進行演練。

　　(10) 足額使用本單位掌握的安全措施費用，按照甲方的要求和施工現場的具體情況搞好安全防護。

　　(11) 按時參加甲方組織的安全檢查和安全例會，認真貫徹落實會議做出的決定，接受甲方的指揮和監督。

　　(12) 搭拆大型設備、腳手架和吊籃必須安排有專業資質的專業隊伍進行，搭拆前編制專項施工組織設計、進行安全技術交底;搭設中劃定安全防護半徑、進行周邊防護、安排專人監護。

　　(13) 對自帶的施工機械按規定要求的時間進行保養和維修。對甲方提供的設備有要求按規定保養和維修的權利。

　　(14) 發生交叉作業時，在施工前，要與有交叉作業的其他隊伍簽訂交叉作業安全生產協議書，明確規定雙方施工的順序和保護措施并監督人員。

　　(15) 在施工現場需動火作業時，要到甲方開動火證，并采取有效的防護措施，配置滅火器、安排看火人員。

　　(16) 組織開展班前安全活動。班組長每天組織班組人員活動，活動要有針對性，要有活動記錄，并將班前講話錄每周一報總包安全環境部一份。

　　(17) 不得在在建的建筑物內布置工人宿舍。乙方在生活區住宿的人員必須遵守生活區管理制度，宿舍必須保持完好且干凈整潔，不得有男女混住、堆放材料、私拉亂接電、使用違禁電器等現象。

　　(18) 不得在在建的建筑物內搭設倉庫。乙方倉庫內必須干凈整潔，易燃易爆品必須分類單獨存放，不得有住人現象

　　(19) 炊事員持健康證上崗;做好飯菜留樣;防止食物中毒。

　　(20) 要指定老工人負責新入場工人的安全工作，老工人要每天對新工人進行提醒，告之應當注意的事項，時間不少于半年。

　　(21) 每天必須做到工完場清，垃圾必須傾倒到指定地點。材料必須碼放整齊并符合標準。

　　(22) 乙方作業人員進入施工現場必須佩戴胸卡。

　　(23) 甲方對乙方進行罰款時，乙方必須按時將罰款上交甲方，否則甲方將在乙方的工程款內雙倍扣除。

　　(24) 以上條款如乙方有違背，甲方將根據情況對乙方進行經濟處罰。

　　二、事故處理

　　1. 一旦發生生產安全事故，要依據《企業職工傷亡事故報告和處理規定》(中華人民共和國中科院令第75號)和《工程建設重大事故報告和調查程序的規定》(中華人民共和國充第3號)的規定進行辦理。保護事故現場，及時搶救傷員，防止事故擴大。由總包安排向有關方面報告。總包和分包一起組織成立事故調查組，現場整改小組和事故善后小組。事故調查組，要查清事故原因，確定事故責任，按照“四不放過”的原則擬訂改進措施，提出對事故責任者的處理意見。現場整改小組，要立即對現場進行全面細致的檢查，組織人員對查出的所有隱患進行整改直至隱患消除，然后報當地安全主管部門前來驗收。善后小組負責對傷亡家屬的接待、商談有關賠償等事宜。

　　2. 事故責任清楚，雙方意見一致的，由違反國家有關規定及上述規定的責任方對事故全面負責。

　　3. 雙方對事故責任意見不一致的，協商解決。

　　4. 雙方協商不成的，按地方安全主管部門對事故的處理意見辦理：屬于誰的責任就由誰負責;雙方都有責任時，各負其應負的責任。

　　三、 需要說明的事宜

　　1. 甲方書面下整改通知的，因乙方拒不整改而造成的事故由乙方負全面責任。

　　2. 其他事宜將根據現場實際情況實際實施。甲方有權利針對現場實際情況對一切不安全的因素進行勸說、阻止、整改、處罰。乙方必須積極配合，否則出現事故乙方負全面責任。

　　3. 杜絕出現乙方因不服從甲方合理安全管理而造成對甲方的人身傷害。一旦出現，嚴肅處理(一切責任乙方負責)。

　　4. 乙方應該嚴格執行甲方制定的《安全風險抵押金管理辦法》。

　　5. 乙方在進場前必須按甲方安全環境部的要求將所須資料交齊后方可進場。

　　6. 乙方必須在每月23日將工人的考勤表、工資表(簽字、蓋章)報甲方安全環境部。

　　7. 乙方進行前必須到甲方安全環境部辦理胸卡，無胸卡不得進入施工現場。

　　8. 乙方進場的所有機械設備必須向甲方安全環境部提供清單，待檢查合格后方可入場。

　　9. 現場吸煙罰款200元/人;不戴安全帽罰款100元/人;不系帽帶罰款50元/人;高處作業不掛安全帶200/人;易燃、易爆品存放位置不當或距明火小于10米，罰款500元/次;亂扔垃圾或機具擺放混亂，達不到文明施工要求罰款200元/次;著裝不整齊、赤腳、穿拖鞋、赤背等罰款50元/次。現場獎罰制度與本協議具有同等法律效力。

　　10. 甲方安全管理到位，由于乙方失誤而造成的輕傷事故(一人罰款50000元)、重傷事故(一人罰款100000元)、死亡事故(一人罰款1000000元)。

　　四、 其他

　　1. 獎罰按國家、行業管理部門和總包企業制定的有關規定進行。罰款由甲方安全人管理人員下達并簽字，由甲方財務負責收款并出具收款單;獎勵，由甲方安全管理人員書面建議，甲方項目經理簽字同意后，由乙方據此到甲方財務取款。

　　2. 乙方對甲方的處罰有異議時，可書面向甲方項目經理提出復議;對項目經理的決定仍然有異議時，可向甲方上級安全管理部門書面申請復議。甲方上級安全管理部門的決定是最終決定。

　　3. 本協議適用范圍：

　　(1).人員：甲乙雙方所有進入施工現場的人員;

　　(2).區域：工程地點圍墻以內，大門處門外邊3米以內;

　　(3).時間：自本協議書簽字起至總包書面通知分包隊伍退場的第三天止。

　　4. 上述未盡事宜，國家、地方和行業有規定的按規定執行。

　　甲方項目經理： 乙方負責人：

　　年 月 日 年 月 日

總包與分包單位安全協議書 篇2

　　甲方(總承包方)：

　　乙方(分 包 方)：

　　工程名稱： 加固改造工程

　　工程地點：

　　按照《建筑法》、《安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》等法律法規和建筑施工行業管理標準規范等相關規定，甲乙雙方就現場的安全生產、文明施工達成如下協議。

　　一、雙方權責

　　1、甲乙雙方共同的責任：

　　堅持以人為本的安全生產宗旨，貫徹落實國家有關安全生產的法律法規;堅持“安全第一、預防為主”的方針，全面實施國家和行業管理部門有關安全生產的標準規范，落實總包單位的安全管理規定和辦法，確保封閉管理、確保員工安全、確保安全生產。

　　2、甲方的責任

　　(1) 建立安全生產責任制度。甲方作為工程總承包單位，對整個施工現場行使安全管理權，制定并落實企業的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程;

　　(2) 建立安全例會制度。每月組織召開一次安全會議，并形成會議紀要。遇有特殊情況時，隨時召開安全會議。

　　(3) 建立安全檢查制度。每周組織一次安全檢查，下達整改通知單，進行安全獎罰;督促乙方完成整改事項，并在整改反饋單上簽署意見。對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監督檢查，糾正違章指揮和違章作業。

　　(4) 建立安全教育培訓制度。負責組織對乙方進場工人進行公司級和項目級安全教育。每年負責組織一次安全生產知識考試工作。在推廣新技術、新材料、新設備和新工藝時，負責對分包管理人員和作業人員進行安全生產教育培訓。有權拒絕使用安全生產教育培訓考核不合格的人員。

　　(5) 組織安全技術交底。技術負責人主管安全技術交底工作，并負責向分包單位交底的技術負責人進行交底，同時督促安全管理人員監督分包單位向現場施工人員進行交底。重要分項或重點部位的交底，必要時，可直接進行交底。交底人要簽上自己的名字和交底時間。

　　(6) 負責編制總的施工組織設計和專項安全施工組織設計。

　　(7) 負責建立項目部安全管理資料。

　　(8) 負責編制施工現場總的緊急情況下的應急預案和生產安全事故應急救援預案。

　　(9) 負責對首次進入施工現場的人員進行安全教育

　　(10) 對分包隊伍違章、違紀人員，有制止權、下達整改通知權、罰款權、停工權和直至清退出現場權。

　　(11) 有讓分包隊伍按照國家規定成立安全管理機構和配備安全管理人員的權利。

　　(12) 按規定足額使用安全措施費用;有要求分包隊伍按規定足額使用安全措施費用的權利。

　　(13) 及時向乙方書面通報現場危險作業環境和危險情況。

　　(14) 有權對乙方使用的臨時設施、安全防護用品進行檢查和驗收，對不符合安全要求和項目管理規定的設施和防護用品有權要求拆除、更換。

　　3、乙方的責任

　　(1) 杜絕死亡事故和重傷事故、減少一般事故、輕傷率不超過1.5‰。

　　(2) 建立本單位的安全生產責任制度，層層簽定安全生產責任狀，責任到人。

　　(3) 按國家規定建立安全管理機構和配備安全管理人員，安全管理人員持證上崗，安全管理人員必須是隊伍中最先進場和最后退場的人員。

　　(4) 隊伍進場前，向甲方提供全體施工人員的花名冊、全體施工人員接受安全教育情況臺帳、特種作業人員上崗證原件和復印件。隊伍進場后，調出和調進人員要事先向甲方通報。

　　(5) 按要求給施工人員配備合格的勞動防護用品并建立勞動防護用品發放表，報總包安全環境部一份。對高處作業地點搭設合格可靠的操作層并對高處作業人員做好安全交底和配好安全帶，給每個施工人員配備上正式編號的合格的安全帽。

　　(6) 把甲方的安全技術交底交到作業面的施工人員，交底人要簽字，被交底人，每一個人都要簽字，交底人和被交底人都要簽上時間。

　　(7) 建立本單位的安全檢查制度，每天進行安全巡查，發現重大安全隱患，要立即向甲方報告;參加甲方組織的周檢查和緊急情況下的安全檢查，負責對甲方整改通知單上提出的問題進行整改，直至隱患消除或得到有效控制，并按要求的時間向甲方反饋整改情況。

　　(8) 建立本單位的安全教育制度。負責組織對工人進行班組安全教育。內容包括：強制性標準、操作規程和項目規章制度、事故案例，正確使用安全防護用具、機械設備等。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業。 未進行過三級安全教育的人員不得進入施工現場。按時進行季節變換的安全教育，及時進行變換工作崗位人員的安全教育、節假日安全教育，高度重視“兩會”(全國人大、全國政協)期間的安全教育。

　　(9) 負責根據甲方施工組織設計的要求，編制本單位的緊急情況下的應急預案和生產安全事故預案，并組織進行演練。

　　(10) 足額使用本單位掌握的安全措施費用，按照甲方的要求和施工現場的具體情況搞好安全防護。

　　(11) 按時參加甲方組織的安全檢查和安全例會，認真貫徹落實會議做出的決定，接受甲方的指揮和監督。

　　(12) 搭拆大型設備、腳手架和吊籃必須安排有專業資質的專業隊伍進行，搭拆前編制專項施工組織設計、進行安全技術交底;搭設中劃定安全防護半徑、進行周邊防護、安排專人監護。

　　(13) 對自帶的施工機械按規定要求的時間進行保養和維修。對甲方提供的設備有要求按規定保養和維修的權利。

　　(14) 發生交叉作業時，在施工前，要與有交叉作業的其他隊伍簽訂交叉作業安全生產協議書，明確規定雙方施工的順序和保護措施并監督人員。

　　(15) 在施工現場需動火作業時，要到甲方開動火證，并采取有效的防護措施，配置滅火器、安排看火人員。

　　(16) 組織開展班前安全活動。班組長每天組織班組人員活動，活動要有針對性，要有活動記錄，并將班前講話錄每周一報總包安全環境部一份。

　　(17) 不得在在建的建筑物內布置工人宿舍。乙方在生活區住宿的人員必須遵守生活區管理制度，宿舍必須保持完好且干凈整潔，不得有男女混住、堆放材料、私拉亂接電、使用違禁電器等現象。

　　(18) 不得在在建的建筑物內搭設倉庫。乙方倉庫內必須干凈整潔，易燃易爆品必須分類單獨存放，不得有住人現象

　　(19) 炊事員持健康證上崗;做好飯菜留樣;防止食物中毒。

　　(20) 要指定老工人負責新入場工人的安全工作，老工人要每天對新工人進行提醒，告之應當注意的事項，時間不少于半年。

　　(21) 每天必須做到工完場清，垃圾必須傾倒到指定地點。材料必須碼放整齊并符合標準。

　　(22) 乙方作業人員進入施工現場必須佩戴胸卡。

　　(23) 甲方對乙方進行罰款時，乙方必須按時將罰款上交甲方，否則甲方將在乙方的工程款內雙倍扣除。

　　(24) 以上條款如乙方有違背，甲方將根據情況對乙方進行經濟處罰。

　　二、事故處理

　　1. 一旦發生生產安全事故，要依據《企業職工傷亡事故報告和處理規定》(中華人民共和國中科院令第75號)和《工程建設重大事故報告和調查程序的規定》(中華人民共和國充第3號)的規定進行辦理。保護事故現場，及時搶救傷員，防止事故擴大。由總包安排向有關方面報告。總包和分包一起組織成立事故調查組，現場整改小組和事故善后小組。事故調查組，要查清事故原因，確定事故責任，按照“四不放過”的原則擬訂改進措施，提出對事故責任者的處理意見。現場整改小組，要立即對現場進行全面細致的檢查，組織人員對查出的所有隱患進行整改直至隱患消除，然后報當地安全主管部門前來驗收。善后小組負責對傷亡家屬的接待、商談有關賠償等事宜。

　　2. 事故責任清楚，雙方意見一致的，由違反國家有關規定及上述規定的責任方對事故全面負責。

　　3. 雙方對事故責任意見不一致的，協商解決。

　　4. 雙方協商不成的，按地方安全主管部門對事故的處理意見辦理：屬于誰的責任就由誰負責;雙方都有責任時，各負其應負的責任。

　　三、 需要說明的事宜

　　1. 甲方書面下整改通知的，因乙方拒不整改而造成的事故由乙方負全面責任。

　　2. 其他事宜將根據現場實際情況實際實施。甲方有權利針對現場實際情況對一切不安全的因素進行勸說、阻止、整改、處罰。乙方必須積極配合，否則出現事故乙方負全面責任。

　　3. 杜絕出現乙方因不服從甲方合理安全管理而造成對甲方的人身傷害。一旦出現，嚴肅處理(一切責任乙方負責)。

　　4. 乙方應該嚴格執行甲方制定的《安全風險抵押金管理辦法》。

　　5. 乙方在進場前必須按甲方安全環境部的要求將所須資料交齊后方可進場。

　　6. 乙方必須在每月23日將工人的考勤表、工資表(簽字、蓋章)報甲方安全環境部。

　　7. 乙方進行前必須到甲方安全環境部辦理胸卡，無胸卡不得進入施工現場。

　　8. 乙方進場的所有機械設備必須向甲方安全環境部提供清單，待檢查合格后方可入場。

　　9. 現場吸煙罰款200元/人;不戴安全帽罰款100元/人;不系帽帶罰款50元/人;高處作業不掛安全帶200/人;易燃、易爆品存放位置不當或距明火小于10米，罰款500元/次;亂扔垃圾或機具擺放混亂，達不到文明施工要求罰款200元/次;著裝不整齊、赤腳、穿拖鞋、赤背等罰款50元/次。現場獎罰制度與本協議具有同等法律效力。

　　10. 甲方安全管理到位，由于乙方失誤而造成的輕傷事故(一人罰款50000元)、重傷事故(一人罰款100000元)、死亡事故(一人罰款1000000元)。

　　四、 其他

　　1. 獎罰按國家、行業管理部門和總包企業制定的有關規定進行。罰款由甲方安全人管理人員下達并簽字，由甲方財務負責收款并出具收款單;獎勵，由甲方安全管理人員書面建議，甲方項目經理簽字同意后，由乙方據此到甲方財務取款。

　　2. 乙方對甲方的處罰有異議時，可書面向甲方項目經理提出復議;對項目經理的決定仍然有異議時，可向甲方上級安全管理部門書面申請復議。甲方上級安全管理部門的決定是最終決定。

　　3. 本協議適用范圍：

　　(1).人員：甲乙雙方所有進入施工現場的人員;

　　(2).區域：工程地點圍墻以內，大門處門外邊3米以內;

　　(3).時間：自本協議書簽字起至總包書面通知分包隊伍退場的第三天止。

　　4. 上述未盡事宜，國家、地方和行業有規定的按規定執行。

　　甲方項目經理： 乙方負責人：

　　年 月 日 年 月 日

總包與分包單位安全協議書 篇3

　　為在_____________________公路工程施工的實施過程中創造安全、高效的施工環境，切實搞好本項目的安全管理工作，本項目發包人_____________________公路經營有限公司(以下簡稱“發包人”)與監理單位_____________________公路工程監理所(以下簡稱“監理單位”)簽訂如下安全監理合同：

　　一、甲方職責

　　1.嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規，支持監理單位按條例要求對規定的施工安全實施監理。

　　2.按照“安全第一、預防為主”和堅持“管生產必須管安全”的原則進行安全生產管理，做到生產與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。

　　3.重要的安全設施必須堅持與主體工程“三同時”的原則，即：同時設計、審批，同時施工，同時驗收，投入使用。

　　4.定期召開安全生產調度會，及時傳達中央及地方有關安全生產的精神。

　　5.組織對施工現場的安全生產檢查，監督施工單位及時處理發現的各項安全隱患。

　　二、乙方職責

　　1.督促施工單位嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規、交通部頒發的《公路工程施工安全技術規程》(JTJ 076—95)和《公路筑養路機械操作規程》有關安全生產的規定，認真執行工程承包合同中的有關安全要求。

　　2.堅持“安全第一、預防為主”和“管生產必須管安全”的原則，督促施工單位加強安全生產宣傳教育，增強全員安全生產意識，建立健全各項安全生產的管理機構和安全生產管理制度，配備專職及兼職安全檢查人員，有組織有領導地開展安全生產活動。

　　3. 建立健全安全監理制度，加強安全知識教育培訓，明確各崗位監理人員的安全監理職責，增強安全意識。

　　4.在審查施工組織設計的同時，要同步審查施工組織設計中的安全技術措施，審查專項施工方案是否符合工程建設強制性標準。

　　5.在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應立即要求施工單位整改;情況嚴重的，應立即要求施工單位停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或不停止施工的，監理單位應及時向有關主管部門報告。

　　6.監理單位及其監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。

　　7.監理單位應督促施工單位按照本工程特點，組織制定本工程實施中的生產安全事故應急救援預案;如果發生安全事故，應按照《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》以及其它有關規定，及時上報有關部門，并堅持“三不放過”的原則，嚴肅處理相關責任人。

　　三、違約責任

　　如因發包人或監理單位違約造成安全事故，將依法追究責任。

　　本合同正本一式二份，副本八份，合同雙方各執正本一份，副本四份。由雙方法定代表人或其授權的代理人簽署并加蓋公章后生效，全部工程竣工驗收后失效。

　　業 主：監 理 單 位：

　　法定代表人法定代表人

　　其授權的代理人：其授權的代理人：

　　日 期： 年 月 日日 期： 年 月 日