醫(yī)療調(diào)解申請書（精選5篇）

醫(yī)療調(diào)解申請書 篇1

　　申請人：姓名:，性別：，民族：，出生：，日：，聯(lián)系方式：，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：，聯(lián)系方式：，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當(dāng)事人申請事項：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

醫(yī)療調(diào)解申請書 篇2

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟損失嚴(yán)重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復(fù)：

　　1、術(shù)后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴(yán)重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

　　當(dāng)事人申請事項：

　　1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

　　申請人：

　　日期：

醫(yī)療調(diào)解申請書 篇3

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎，導(dǎo)致患者。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者（寫結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　日期：

醫(yī)療調(diào)解申請書 篇4

　　甲方：

　　地址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　郵政編碼：

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于  年  月 日至 年 月 日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的'人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　申請人：

　　日期：

醫(yī)療調(diào)解申請書 篇5

　　一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務(wù)電話

　　委托代理人姓名職務(wù)電話

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　日期：