勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)（通用3篇）

勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽(yáng)市鐵西區(qū) 。

　　被申請(qǐng)人：沈陽(yáng)某某有限公司。

　　住所地：沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi) 街 號(hào)。

　　法定代表人：孫某某。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷沈陽(yáng)_____委員會(huì)于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決。

　　2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽(yáng)_____委員會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求裁定李某某與申請(qǐng)人履行合同，并給付剩余開(kāi)發(fā)費(fèi)12.1萬(wàn)元;由張X與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張X與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張X與申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽(yáng)_____委員會(huì)在_____此案過(guò)程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書(shū)即準(zhǔn)盧某作為申請(qǐng)人的代理人(特別授權(quán))參與_____;

　　2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請(qǐng)書(shū)副本和_____規(guī)則、_____員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人(_____被申請(qǐng)人);

　　員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請(qǐng)人有關(guān)_____中選任_____員的.權(quán)利;

　　庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書(shū)面通知申請(qǐng)人;

　　委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開(kāi)庭，未告知申請(qǐng)人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請(qǐng)人在_____中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽(yáng)_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決，根據(jù)我國(guó)_____法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請(qǐng)人民法院作出公正裁決。

　　此致

　　沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________

　　_________年_________月_________日

　　附：

　　1.本申請(qǐng)書(shū)副本1份;

　　2.沈陽(yáng)_____委員會(huì)(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決書(shū);

　　3.書(shū)證1份(授權(quán)委托書(shū))。

勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：楊x，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：________，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組__號(hào)，

　　被申請(qǐng)人：連云港寧海____建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路__號(hào) 。

　　法定代表人：徐____。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20____年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力委員會(huì)作出連勞鑒通20____578號(hào)勞動(dòng)能力結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的`賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

　　此致

　　______

　　20____年____月____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人：_________________

　　撤銷事項(xiàng)：_________________

　　事實(shí)與理由：_________________

　　證據(jù)：_________________

　　1.本申請(qǐng)書(shū)副本______份;

　　2.__________仲裁委員會(huì)裁決書(shū)份;3.證據(jù)件。撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書(shū)實(shí)例撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：_________________市__________公司法定代表人：_________________蔣__________，經(jīng)理地址：_________________市__________區(qū)__________街_____號(hào)申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：_________________申請(qǐng)人不服__________仲裁委員會(huì)(______)_____仲字第_____號(hào)仲裁裁決書(shū)裁決，申請(qǐng)貴院依法撤銷該裁決書(shū)。事實(shí)與理由：_______________，________年______月______日，申請(qǐng)人與__________市__________成套設(shè)備公司簽訂了總價(jià)值為_(kāi)________萬(wàn)元的機(jī)械配件購(gòu)銷合同，后因設(shè)備公司不按合同中規(guī)定的質(zhì)量、數(shù)量供貨，雙方發(fā)生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請(qǐng)人與該設(shè)備公司之間雖就仲裁問(wèn)題進(jìn)行過(guò)商洽，但一直沒(méi)能達(dá)成協(xié)議。________年______月______日，該公司謊稱曾有口頭協(xié)議向__________仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，而__________仲裁委員會(huì)則越權(quán)裁決。為此，我公司提出上述申請(qǐng)，請(qǐng)依法審理。

　　此致

　　__________市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：________________________公司

　　________年______月______日