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工傷認定申請書

工傷認定申請書

  申請人:

  被申請人:.

  法定代表人:

  委托代理人:

  請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

  事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

  此致

  x縣勞動和社會保障局

  申請人:

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