工傷申請書4篇
如何進(jìn)行工傷認(rèn)定
《工傷認(rèn)定辦法》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請。
《規(guī)定》指出，工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
工傷鑒定申請書范例
申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。
被告：公司，地址：
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：
年月日
尊敬的市勞動局：
本人：，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住。
本人于x年x月號左右為有限責(zé)任公司臨時工，從x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在x年xx月x日，在當(dāng)日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點左右被送往x市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
有限責(zé)任公司法人：
公司辦公室電話：
家中座機：
當(dāng)事人：
x年 月 日
職工工傷認(rèn)定申請書
申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔(dān)任工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽）：
工傷賠償協(xié)議申請書
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復(fù)出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟(jì)補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付，剩余款項在XX年度分三次給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日