保險授權(quán)委托書范文（精選22篇）
保險授權(quán)委托書范文 篇1
因本公司承建 工程，現(xiàn)委任 為本公司代理人， ，身份證號碼為 ，代理本公司處理上述工程的有關(guān)事項，具體授權(quán)范圍如下：
一、以本公司的名義簽訂、修改本工程的合同書、協(xié)議書及補充文件等。
二、代表本公司組建項目經(jīng)理部，聘請工程技術(shù)人員和施工人員，負責(zé)工程借款、支付和結(jié)算到 中國工商銀行賬號 ，以本公司的名義繳納國家規(guī)定的一切稅費。
三、代表本公司負責(zé)工程的施工、管理、竣工和驗收，確保工程質(zhì)量和安全。
四、此委托書自委托之日起生效，直到工程竣工驗收合格并處理好本工程有關(guān)的事項后失效。如果在施工當(dāng)中發(fā)生工程質(zhì)量事故、安全事故、拖欠民工工資等違法違規(guī)行為時，本授權(quán)委托書即中止。
法定代表人：
委托人簽名：
日期：20xx年xx月xx日
保險授權(quán)委托書范文 篇2
中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司支行：
委托人因故不能親自到貴行辦理（1.換卡；2.補卡；3.密碼解掛；4.密碼重置；5.密碼修改；6.密碼解鎖）業(yè)務(wù)，現(xiàn)特授權(quán)委托（1.父親；2.母親；3.配偶；4.兒子；5.女兒；6.兄長；7.弟弟；8.姐姐；9.妹妹；10.孫子；11.孫女；12.外孫子；13.外孫女）（此處填寫姓名）到貴行辦理該業(yè)務(wù)。委托人對受托人在委托授權(quán)范圍內(nèi)以委托人的名義所實施的.一切法律行為承擔(dān)責(zé)任。
委托期限：年月日至年月日。
特此委托。
受托人：委托人（簽字、指紋）：
身份證號：身份證號：
委托時間：年月日
以上情況屬實
（村委會或居委會蓋章）
保險授權(quán)委托書范文 篇3
x有限公司：
貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生_____事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托_____持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自_____年_____月_____日至理賠結(jié)束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：
委托人（簽名）
身份證號碼：
與被保險人關(guān)系：
日期：
受托人簽名：
身份證號：
受托人聯(lián)系電話：
日期：
保險授權(quán)委托書范文 篇4
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組（以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”）個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自年月日至理賠結(jié)束時止。
茲授權(quán)我單位人員身份證號碼電話和身份證號碼電話攜帶我單位有關(guān)資料原件前往你行辦理賬戶相關(guān)業(yè)務(wù)（共計項〔大寫〕）。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的.調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項。
委托人（簽名）
身份證號碼：
與被保險人關(guān)系：
日期：
受托人簽名：身份證號：受托人聯(lián)系電話：日期：
我/我們_____________________________，是_______國的公民/法人，根據(jù)《中華人民共和國知識產(chǎn)權(quán)海關(guān)保護條例》，茲委托____________________________________________________（地址：________________________________________________________）代理__________________________（授權(quán)號：__________）的知識產(chǎn)權(quán)海關(guān)保護事宜。
注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險授權(quán)委托書范文 篇5
中國平安財產(chǎn)保險公司：
茲有我單位（個人）______________委托（受托人）
全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領(lǐng)取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。
領(lǐng)取賠款金額：￥_____________（大寫：_____________________________________）
以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：_____________________________________
開戶銀行：______________________________________
銀行帳號：______________________________________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的.過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章（公章）：
身份證號：
日期：
受托人簽章（公章）：
身份證號：
保險授權(quán)委托書范文 篇6
委托人： 身份證號碼： 聯(lián)系電話
受托人： 身份證號碼： 聯(lián)系電話
就辦理保險業(yè)務(wù)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向提交并接收申報保險的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人___辦理向申報登記保險的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效，自上述委托事項辦理完畢之日失效。
委托人(簽字)： 受托人(簽字)：
_____年______月______日_____年______月______日
保險授權(quán)委托書范文 篇7
茲有我單位(個人)______________委托(受托人)
全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領(lǐng)取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。
領(lǐng)取賠款金額：_____________(大寫：______________)
以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：_______________
開戶銀行：____________
銀行帳號：___________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的`帳戶信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章(公章)：
身份證號：
受托人簽章(公章)：
身份證號：
日期：
保險授權(quán)委托書范文 篇8
______股份有限公司廣東分公司：
本人系貴公司保險合同號______下所屬的（按下列項目填寫：□生存受益人□身故受益人/繼承人□法定代理人或監(jiān)護人）。
現(xiàn)本人授權(quán)如下：由中國人民健康保險股份有限公司將本人因意外而發(fā)生的.保險事故的理賠款項轉(zhuǎn)入攤販保單位_____有限公司的賬戶。（開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行_____支行單位戶名：______有限公司授權(quán)賬號：_____）內(nèi)，再由本人工作單位將該理賠款項轉(zhuǎn)交給本人。
就本次委托事宜引起的一切法律糾紛由本人單位及本人負責(zé)，特此聲明。
受托人簽名：_____
委托人（出險人）及受益人簽名：___
受托人身份證號：___
委托人及受益人身份證號：____
受托人及單位蓋章：____
____年____月____日____年____月____日
保險授權(quán)委托書范文 篇9
______________保險公司：
茲有我單位（個人）______________委托（受托人）_______全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領(lǐng)取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。領(lǐng)取賠款金額：￥_____________（大寫：_____________________________________）以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：_____________________________________
開戶銀行：______________________________________
銀行帳號：______________________________________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。
3、如因提供的.索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章（公章）：______________
身份證號：______________
日期：______________
受托人簽章（公章）：______________
身份證號：______________
日期：______________
保險授權(quán)委托書范文 篇10
本人（姓名）：
身份證件號碼：
系單位（保單號）下所載之：囗被保險人囗被保險人之法定代理人囗指定受益人囗繼承人囗其他現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托先生/小姐身份證件號碼：
在年月日至年月日持本授權(quán)人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理囗理賠囗給付申請囗退保申請囗退費申請囗代領(lǐng)保險金囗其他
受托人聲明：
第一、受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
第二、受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴格遵循授權(quán)人的真實意愿，所實施的行為如超出授權(quán)范圍，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
授權(quán)人簽名：
授權(quán)人證件號碼：
聯(lián)系電話：
受托人簽名：
受托人證件號碼：
聯(lián)系電話：
并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養(yǎng)老保險股份有限公司分公司（以下簡稱保險人）在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶，轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：
開戶行：
授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號：
戶名：
與受益人關(guān)系：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
如保險金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶，請說明原因：
如保險金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶，請投保單位對以上轉(zhuǎn)賬信息進行蓋章確認。
授權(quán)人聲明：本被保險人（或經(jīng)被保險人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權(quán)人，已仔細核對上述轉(zhuǎn)賬給付信息無誤，并同意若發(fā)生下述情況時，由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任：
1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號錯誤，而導(dǎo)致保險人無法轉(zhuǎn)入或錯誤轉(zhuǎn)入他人賬號；
2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷，導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失敗；
3、若被保險人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權(quán)，導(dǎo)致保險人按遺失賬號轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失敗；
授權(quán)人簽章：
投保單位簽章：
證件號碼：
單位經(jīng)辦人簽章：
聯(lián)系電話：
年 月 日
保險授權(quán)委托書范文 篇11
茲有我單位（個人）______________委托（受托人）
全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領(lǐng)取保單號：__________________
賠案號：___________________的保險賠款。
領(lǐng)取賠款金額：￥_____________（大寫：_____________________________________）
以轉(zhuǎn)帳方式支付給：______________
戶名：_____________________________________
開戶銀行：______________________________________
銀行帳號：______________________________________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單*、辦理車貸按揭保*、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實*。因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的.帳戶信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章（公章）：_______________
日期：_______________
受托人簽章（公章）：_______________
日期：_______________
保險授權(quán)委托書范文 篇12
致__________有限公司_____市分公司：
我公司委托_____員工，性別_____，身份證號__________到貴公司辦理車輛保險過戶事宜，對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我公司均予以認可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請貴公司給予協(xié)助，謝謝！
委托期限：_____年_____月_____日—_____年_____月_____日
委托單位：_____
_____年_____月_____日
保險授權(quán)委托書范文 篇13
中國平安財產(chǎn)保險公司：
茲有我單位(個人)______________委托(受托人)
全權(quán)辦理保險理賠事宜， 并允許受托人領(lǐng)取保單號： __________________ 賠案號：___________________的.保險賠款。
領(lǐng)取賠款金額：￥_____________(大寫：_____________________________________)
以轉(zhuǎn)帳方式支付給： 戶 名：_____________________________________
開戶銀行：______________________________________
銀行帳號：______________________________________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、 本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、 為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。
3、 如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章(公章): 受托人簽章(公章):
身份證號： 身份證號:
保險授權(quán)委托書范文 篇14
中國______保險股份有限公司_____分公司/中心支公司：
貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自_____年__月__日至理賠結(jié)束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：_____
委托人（簽名）_______
身份證號碼：_______
與被保險人關(guān)系：_______
日期：_____年__月__日
受托人簽名：______
身份證號：_____
受托人聯(lián)系電話：_________
日期：_____年__月__日
保險授權(quán)委托書范文 篇15
社會保險管理中心：
本人____，因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領(lǐng)手續(xù)，特委托______身份證號：__________，前往貴處辦理生育保險金申領(lǐng)手續(xù)，并將生育保險金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：
卡號：__________
開戶行：中國__________支行
此致
敬禮！
委托人：________
_______年_______月_______日
保險授權(quán)委托書范文 篇16
中國平安財產(chǎn)保險公司：
茲有我單位（個人）_____委托（受托人）
全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許受托人領(lǐng)取保單號：______賠案號：______的保險賠款。
領(lǐng)取賠款金額：￥____（大寫：___________）
以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：___________
開戶銀行：___________
銀行帳號：___________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導(dǎo)致的.經(jīng)濟賠償責(zé)任由領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的帳號，本授權(quán)人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
授權(quán)人簽章（公章）：_______受托人簽章（公章）：_________
身份證號：_____身份證號：_______
日期：_____年__月__日日期：_____年__月__日
保險授權(quán)委托書范文 篇17
因本公司承建工程，現(xiàn)委任為本公司代理人，，身份證號碼為，代理本公司處理上述工程的有關(guān)事項，具體授權(quán)范圍如下：
一、以本公司的名義簽訂、修改本工程的合同書、協(xié)議書及補充文件等。
二、代表本公司組建項目經(jīng)理部，聘請工程技術(shù)人員和施工人員，負責(zé)工程借款、支付和結(jié)算到中國工商銀行賬號，以本公司的名義繳納國家規(guī)定的一切稅費。
三、代表本公司負責(zé)工程的施工、管理、竣工和驗收，確保工程質(zhì)量和安全。
四、此委托書自委托之日起生效，直到工程竣工驗收合格并處理好本工程有關(guān)的事項后失效。如果在施工當(dāng)中發(fā)生工程質(zhì)量事故、安全事故、拖欠民工工資等違法違規(guī)行為時，本授權(quán)委托書即中止。
委托單位：
法定代表人：
X年X月X日
保險授權(quán)委托書范文 篇18
（法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用） 委托單位名稱：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：
職務(wù)：
受委托人姓名：
性別：
工作單位：物流有限公司
電 話：
現(xiàn)派我公司 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。
委托單位：
XX年 月 日
法定代表人身份證明書
是我物流有限公司單位法定代表人，在我物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.
單位公章：
XX年 月 日
保險授權(quán)委托書范文 篇19
股份有限公司廣東分公司：
本人系貴公司保險合同號下所屬的
(按下列項目填寫：□生存受益人 □身故受益人/繼承人 □法定代理人或監(jiān)護人)。
現(xiàn)本人授權(quán)如下：由中國人民健康保險股份有限公司將本人因 意外
而發(fā)生的保險事故的理賠款項轉(zhuǎn)入攤販保單位 x有限公司 的
賬戶(開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行支行單位戶名：x有限公司
授權(quán)賬號：)內(nèi)，再由本人工作單位將該理賠款項轉(zhuǎn)交給本人。
就本次委托事宜引起的一切法律糾紛由本人單位及本人負責(zé)，特此聲明。
受托人簽名 委托人(出險人)及受益人簽名
受托人身份證號 委托人及受益人身份證號
(附受托人身份證復(fù)印件) (附委托人及受益人身份證復(fù)印件)
受托人及單位蓋章
年 月 日 年 月 日
保險授權(quán)委托書范文 篇20
從xx年xx月xx日起，我司委托保險經(jīng)紀(jì)有限公司為我司唯一的保險經(jīng)紀(jì)人，代表我們處理所有保險相關(guān)事宜。
除非另行下達了取消該委托書的書面通知，本委托書將持續(xù)有效。同時，所有以前有關(guān)這方面的委托全部作廢。
保險經(jīng)紀(jì)有限公司被授權(quán)審核我司的保險計劃及安排，并按照其營業(yè)執(zhí)照所規(guī)定的營業(yè)范圍提供風(fēng)險管理及保險服務(wù)。主要服務(wù)范圍如下：
協(xié)助我司安排相關(guān)保險；
幫助我司識別未投保風(fēng)險；
幫助我司檢查并核對各種保險文件及其他有關(guān)風(fēng)險轉(zhuǎn)移安排的文件，包括保險單和批單；
準(zhǔn)備保險安排概要；
就風(fēng)險/保險及賠償?shù)葐栴}向我司提供建議、幫助及指導(dǎo)；
與我司舉行保險工作會議；
檢測保險公司的財務(wù)穩(wěn)定性；
協(xié)助我司進行索賠，幫助并指導(dǎo)我司準(zhǔn)備索賠文件。
保險授權(quán)委托書范文 篇21
因本公司承建工程，現(xiàn)委任為本公司代理人，，身份證號碼為，代理本公司處理上述工程的有關(guān)事項，具體授權(quán)范圍如下：
一、以本公司的名義簽訂、修改本工程的合同書、協(xié)議書及補充文件等。
二、代表本公司組建項目經(jīng)理部，聘請工程技術(shù)人員和施工人員，負責(zé)工程借款、支付和結(jié)算到中國工商銀行賬號，以本公司的名義繳納國家規(guī)定的一切稅費。
三、代表本公司負責(zé)工程的施工、管理、竣工和驗收，確保工程質(zhì)量和安全。
四、此委托書自委托之日起生效，直到工程竣工驗收合格并處理好本工程有關(guān)的事項后失效。如果在施工當(dāng)中發(fā)生工程質(zhì)量事故、安全事故、拖欠民工工資等違法違規(guī)行為時，本授權(quán)委托書即中止。
委托單位：
法定代表人：
日期：
保險授權(quán)委托書范文 篇22
保險股份有限公司分公司/中心支公司：
貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自xx年xx月xx日至理賠結(jié)束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：
委托人（簽名）
身份證號碼：
與被保險人關(guān)系：
日期：
受托人簽名：
身份證號：
受托人聯(lián)系電話：
日期：