工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本（精選11篇）

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇1

　　甲：

　　乙：

　　乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇2

　　甲方(單位)：

　　乙方(職工)：

　　乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、和解費用

　　第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的`全部費用，合計人民幣 x元（大寫： ）。

　　第二，以上全部和解費用共計人民幣 x元（大寫： ）。

　　二、費用支付

　　第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 x元（大寫： ），尚需支付合計人民幣 x元（大寫： ）。

　　第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：），余款人民幣 元（大寫：）于 前付清。

　　三、乙方對費用的處理

　　乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　四、勞動合同終止

　　甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

　　五、乙方承諾

　　第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關經(jīng)濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；

　　第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

　　第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

　　六、違約責任

　　第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

　　七、協(xié)議生效

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

　　八、其他

　　本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽字）：

　　時間：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇3

　　甲方：____________

　　乙方:_____________

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求。

　　四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理法院受理的孫訴西安x有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費、醫(yī)藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。

　　四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。

　　七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　依據(jù)《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養(yǎng)親屬撫恤金

　　供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

　　死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。

　　父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

　　供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。

　　10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方：

　　簽訂時間：____年____月____日

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇7

　　原告方：

　　被告方：

　　原告某某訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796。20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015。52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨 物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）。

　　現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲 方（簽字）：

　　乙 方（蓋章）：

　　簽約日期：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇8

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　事故原因：____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，____年____月____日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元（大寫：____________），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費用________元（大寫：________ ）人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：__________

　　乙方簽字：__________

　　簽字時間：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇9

　　當事人：

　　當事人：

　　20xx年x月x日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到xx醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：（把診斷寫上）。在此期間乙方共花費醫(yī)療費xx萬元，乙方在xx醫(yī)院住院已天進行康復休養(yǎng)。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)xx醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費xx萬元，由甲方承擔。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

　　四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的'費用最終和全部賠償數(shù)額。

　　六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方xx萬元人民幣，（如果一次性不能付清，可以分期給付）

　　七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。

　　八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　九、

　　（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。

　　（2）如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20%）。

　　十、本協(xié)議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執(zhí)一份。公證部門存檔一份。

　　雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由x人民法院裁決。

　　協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

　　我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　事發(fā)經(jīng)過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市針織制衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮(zhèn)xx村段由西向東行駛至道路左側，與代無證駕駛（后載秦、戴）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代、秦、戴倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區(qū)交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0號道路交通事故認定書》）。

　　今甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費41383.87元、南大一附院醫(yī)療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。

　　二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

　　三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：

　　（1）代門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（2）秦門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（3）戴門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。

　　四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

　　五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴由其法定監(jiān)護人代或者秦代簽。

　　六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。

　　甲方簽字（工廠蓋章）：

　　乙方簽字（按手印）：

　　日期：

工傷事故調解簡單版的協(xié)議書范本 篇11

　　當事人原告：

　　當事人被告：

　　20xx年x月x日，被告駕駛號貨車在線范縣xx鄉(xiāng)xx村路段將原告軋傷，經(jīng)被告及原告的法定代理人協(xié)商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協(xié)議：

　　一、被告x某一次性賠償原告x某醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養(yǎng)費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計xx元。已過付xx元，在簽訂本協(xié)議時再支付xx元。（另行出具收款收據(jù)）

　　二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)慕K結性賠償協(xié)議，被告劉某支付上述賠償款項后，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

　　三、本協(xié)議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。

　　本協(xié)議一式三份，原被告雙方各執(zhí)一份，法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當事人簽字后生效。

　　原告方：

　　被告方：

　　日期：