工傷事故調解協議書模板（通用10篇）

工傷事故調解協議書模板 篇1

　　當事人：

　　當事人：

　　20xx年x月x日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：（把診斷寫上）。在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

　　四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的'費用最終和全部賠償數額。

　　六、甲方與乙方簽訂此協議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方xx萬元人民幣，（如果一次性不能付清，可以分期給付）

　　七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

　　八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　九、

　　（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元（一般不超過金錢數額的20%）。

　　（2）如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。

　　十、本協議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。

　　雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由x人民法院裁決。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

　　我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

工傷事故調解協議書模板 篇2

　　原告方：

　　被告方：

　　原告某某訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

　　一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796。20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015。52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨 物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）。

　　現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141。48元）支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲 方（簽字）：

　　乙 方（蓋章）：

　　簽約日期：

工傷事故調解協議書模板 篇3

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　事故原因：____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元（大寫：____________），包括先前已經支付的醫療費用________元（大寫：________ ）人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：__________

　　乙方簽字：__________

　　簽字時間：

工傷事故調解協議書模板 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　事發經過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市針織制衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代無證駕駛（后載秦、戴）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代、秦、戴倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0號道路交通事故認定書》）。

　　今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。

　　二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

　　三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

　　（1）代門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（2）秦門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（3）戴門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。

　　四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

　　五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴由其法定監護人代或者秦代簽。

　　六、本協議自雙方簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

　　甲方簽字（工廠蓋章）：

　　乙方簽字（按手印）：

　　日期：

工傷事故調解協議書模板 篇5

　　當事人原告：

　　當事人被告：

　　20xx年x月x日，被告駕駛號貨車在線范縣xx鄉xx村路段將原告軋傷，經被告及原告的法定代理人協商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協議：

　　一、被告x某一次性賠償原告x某醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計xx元。已過付xx元，在簽訂本協議時再支付xx元。（另行出具收款收據）

　　二、本協議為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協議，被告劉某支付上述賠償款項后，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

　　三、本協議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。

　　本協議一式三份，原被告雙方各執一份，法院備案一份。本協議經代理人或當事人簽字后生效。

　　原告方：

　　被告方：

　　日期：

工傷事故調解協議書模板 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于20__年7月30日在十堰___貿易城A區___號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。

　　4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的`相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。

　　6、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。

　　7、乙方身份證號及同意書。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　20__年_月_日

工傷事故調解協議書模板 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：（工程承包責任人）

　　乙方于年日，在于，安全管理疏忽發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，經甲方協調，乙方與丙方雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議:

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方、丙方共同支付的醫療費、護理費、交通費等各項費用共計人民幣： 元整（小寫:￥ .00)，在本協議簽訂之前已由甲方、丙方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經各方協商同意，乙方一次性傷殘待遇、一次性解除勞動關系補償、一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方、丙方共同支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），一次性補償人民幣：元整（￥ .00）。

　　3、醫療費和一次性補償費兩項合計總金額為人民幣： 元整（￥ .00），所有費用均由甲方、丙方經過協商根據責任劃分按比例分攤共同承擔：

　　①甲方因沒能及時盡到安全監督的責任，且本著人道主義精神主動承擔全部費用的`%合計人民幣： 元整（￥ .00）。

　　②丙方置安全隱患于不顧，違規施工，負事故主要責任承擔所有費用的%合計人民幣： 元整（￥ .00）。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、各方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方、丙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、乙方領取甲方、丙方共同支付的一次性補助金后又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲、丙雙方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方、丙方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　7、本協議經甲方積極協調，本著各方平等、自愿協商的原則，是各方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本協議內容甲、乙、丙三方都已經全文閱讀并理解無誤，各方都明白違反本協議所涉及的后果，各方對此協議處理結果完全滿意。

　　9、本協議一式叁份，甲、乙、丙三方當事人各執一份，協議自甲、乙、丙三方簽字后即發生法律效力。

　　10、本協議為一次性終結處理協議，各方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方、丙方無關。

　　甲方簽字（蓋章）:

　　日期：

　　乙方簽字（蓋章）：

　　日期：

　　丙方簽字（蓋章）：

　　日期：

　　各方協調見證人：

　　日期：

工傷事故調解協議書模板 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

　　一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理法院受理的孫訴西安x有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工傷事故調解協議書模板 篇9

　　甲方：_________，

　　托付代表人：_________

　　乙方：__________，男，漢族，年齡_____歲，身份證號碼：______________

　　因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、同等自愿的基礎上，達成如下協議：

　　第一條本協議是依據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的說明》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清晰乙方工傷的賠償項目及數額。

　　其次條乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。

　　第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣_____萬元，乙方清晰并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的養分費、殘疾賠償金、殘疾協助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、接著治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。 第四條各方的身份狀況及保證狀況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

　　(2)其有權進行本協議規定的行為，并已實行全部必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的'義務。

　　2、乙方向各方陳述和保證如下：

　　(1)其有權進行本協議規定的行為，并已實行全部必要的行為簽訂和履行本協議;

　　(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在同等自愿的狀況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主見其他任何補償;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務; 第五條違約責任

　　假如任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，假如一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭遇損失，則其他各方有權要求予以賠償。

　　第六條保密條款

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。 第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________

　　____年____月___日____年____月___日

工傷事故調解協議書模板 篇10

　　甲方：____________

　　乙方:_____________

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求。

　　四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：