工傷死亡調解協議書范本（精選10篇）
工傷死亡調解協議書范本 篇1
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于年月日發生工傷事故，因醫治無效于年月日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元；向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年月日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元；
年月日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
工傷死亡調解協議書范本 篇2
甲方（死者兒子）：
乙方：
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。
1、其中￥______萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；
2、另￥______萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20xx年x月x日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在0xx年x月x日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于20xx年x月x日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
20xx年x月x日
工傷死亡調解協議書范本 篇3
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委托代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由甲方支付。）
二、賠償金額：
甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
丙方：
委托代理人：
__________年_______月________日
工傷死亡調解協議書范本 篇4
甲方:
乙方：
現乙方受死者供養的全體家屬委托，（權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解）處理意外死亡的相關善后事宜。
為妥善處理意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元 大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。
二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協議書范本 篇5
甲方：
乙方：
代表人：身份證號:
丙方:身份證號:
丁方：身份證號：
甲方職工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：乙方：
法定代表人：代表人：
年月日年月日
丙方：丁方：
年月日年月日
交通事故調解協議書(死亡)
甲方：（肇事者），委托代理人：乙方：（受害方），委托代理人：xx年xx月xx日時左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。
二、死者尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：乙方：見證方：
簽約日期：xx年xx月xx日
工傷死亡調解協議書范本 篇6
甲方：
乙方：
代表人：
丙方:
丁方：
甲方職工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的'李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：
乙方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協議書范本 篇7
甲方：
乙方
20xx年xx月xx日左右，甲方駕駛號車，在xx處發生道路交通事故，導致不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：圓整（xx元整）。
二、死者尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：
乙方：
見證方：
20xx年xx月xx日
工傷死亡調解協議書范本 篇8
甲方：
乙方：
代表人： 身份證號:
丙方 : 身份證號:
丁方 ： 身份證號：
甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方(蓋章)： 乙方：
法定代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方：
年 月 日 年 月 日
工傷死亡調解協議書范本 篇9
甲方:
乙方： ，系死者___之妻; ，系死者___之父;，系死者___之母。現乙方受死者供養的全體家屬委托，(權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解)處理___意外死亡的相關善后事宜。【注：死者：___(曾用名：__)身份證號：。】
為妥善處理___意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸(從新鄉至死者生前戶籍所在地)所產生的運費。
二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式 份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。
甲方： 乙方：
見證人： 見證人：
見證律師：
年 月 日
工傷死亡調解協議書范本 篇10
賠償權利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生于1967年12月17日，住巡檢鎮小漳河村四組。系宋繼明之妻。
宋鋒：女，漢族，出生于1988年9月10日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明長女。
宋丹丹：女，漢族，出生于1995年9月10日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明次女。
賠償義務人（乙方）：南漳縣東祥煤業有限責任公司。 負責人：陳剛，系該公司總經理
20xx年8月16日晚22時左右，宋繼明在東祥煤業有限責任公司（南浴溝一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叁萬元整）。
二、甲方在簽訂該協議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在宋繼明安葬入土后當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土后由王作祝轉帳到王蘭香帳戶上）。
三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協議以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到王蘭香的農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協議甲乙雙方簽字后即生效。
賠償權利人(甲方)： 賠償義務人（乙方）:
協議簽訂見證人：
協議簽訂時間：20xx年8月17日