自行調解簡單版協議書（精選3篇）
自行調解簡單版協議書 篇1
甲方： 醫院
乙方： （患者或其家屬）
鑒于患者 曾于____年____月____日至 年____年____月____日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
——市 年度職工平均工資：__元。
——市 年度城鎮居民平均生活費：___元。
——市城鎮居民最低生活保障金： ___元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：
第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方： 乙方：
代表：
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
自行調解簡單版協議書 篇2
甲方：
乙方：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：
1、同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同
學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協議一式兩份作為依據。
4、附：
（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。
（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。
（3）調解協議書簽訂后，立刻具有法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
自行調解簡單版協議書 篇3
申請執行人：(下稱甲方)_____，性別____，民族_____，職業___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________
被執行人：(下稱乙方)_____，性別____，民族_____，職業___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________
甲方與乙方為_________________糾紛一案，經___________人民法院()民一初字第號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。
一、XX市XX區人民法院()民一初字第X號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失XX元，并承擔案件受理費XX元，訴訟保全費XX元，合計X元。現乙方一次性支付給甲方X元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報X人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：_____
乙方：_____
_____年____月____日