手術免責協議書范本（精選3篇）
手術免責協議書范本 篇1
姓名： 性別： 年齡：
電話： 住址：
手術名稱： 日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
�。ǘ┗颊呤苄g部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
�。ㄋ模┟廊菔中g中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
�。┰擁検中g的特殊說明：（寫明該手術可能發生的.一切并發癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字：
日期：
手術免責協議書范本 篇2
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現的意外及并發癥。
(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。
(3)術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現的并發癥。
(1)戳孔感染。
(2)術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫師簽名：___________________
手術免責協議書范本 篇3
1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；
2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經等
3，術中根據具體情況，更改手術方式
4，術中發現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5.術后發生血管危象，需再次手術探查；
6.術后再造指體壞死，需要二期手術切除
7.術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8.術后再造指體并發骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；
9.術后神經恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；
10.術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；
11.術后再造指外觀差，需要多次整形
12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區感覺過敏，疼痛，影響行走穩定性
14，足部供區足趾移植后，影響美觀