意外死亡證明范文

發(fā)布時(shí)間：2023-01-16

意外死亡證明范文（精選3篇）

意外死亡證明范文篇1

　　茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于 *年 *月 *日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所(蓋章)

　　年月

　　1.死亡醫(yī)學(xué)證明書的領(lǐng)用、發(fā)放制度

　　一、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)管理，醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。收集工作由服務(wù)臺(tái)負(fù)責(zé)管理。上報(bào)工作由信息科完成。

　　二、醫(yī)務(wù)科建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

　　三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進(jìn)行《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)用數(shù)量、編號(hào)、時(shí)間、領(lǐng)用人等項(xiàng)目登記。

　　四、各臨床科室對(duì)領(lǐng)用的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》進(jìn)行專項(xiàng)管理，不得遺失。

　　2.死亡醫(yī)學(xué)證明書的使用登記制度

　　一、在我院發(fā)生的死亡(包括來院已死，院前急救過程中死亡)，應(yīng)出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

　　二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》登記記錄。

　　三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時(shí)間、開具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》編號(hào)等內(nèi)容。

　　四、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室對(duì)登記記錄進(jìn)行檢查，審核，進(jìn)行考核。

　　3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎(jiǎng)懲制度】

　　一、我院死亡證明的開具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作是在死因管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下的院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。

　　二、各職能責(zé)任部門負(fù)責(zé)全院死亡證明開具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)的檢查、監(jiān)督工作，每月檢查一次并不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題督促改正;臨床各科科主任本人或指派專人負(fù)責(zé)本科死亡證明開具、填報(bào)、上報(bào)、登記的檢查、監(jiān)督工作;信息管理網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及統(tǒng)計(jì)工作，定期與疾病控制中心(防疫站)聯(lián)系。

　　三、對(duì)在死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)工作中做出顯著成績(jī)的個(gè)人或集體給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　四、凡有下列行為之一，醫(yī)院及市、縣衛(wèi)生局應(yīng)責(zé)令改正，予以通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的，可對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員或其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分：

　　1、虛假、瞞報(bào)、偽造、篡改死亡醫(yī)學(xué)證明書的;

　　2、出現(xiàn)死亡病例拒不填報(bào)或?qū)掖芜t報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書的;

　　五、對(duì)違反《統(tǒng)計(jì)法》構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　4.死亡證明書的填寫基本要求

　　1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

　　2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

　　3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

　　4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

　　5、死亡證明書如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

　　6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

　　5.基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求

　　1、醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號(hào)。

　　2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。現(xiàn)住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

　　3、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名;如為嬰兒，可同時(shí)填寫嬰兒母親的姓名;尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查;

　　4、性別：填男或女。

　　5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

　　6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫，并盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

　　7、身份證編號(hào)：填寫15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

　　8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

　　9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。

　　10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。

　　11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

　　12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過生日者：死亡年份-出生年份-1;已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡;28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù);未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。

　　13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書上的5種情況填寫;來院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

　　14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

　　15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

　　6.特殊項(xiàng)目的填寫要求

　　1、死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

　　第I部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的主要內(nèi)容，需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

　　①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

　　②)每行只能填寫一個(gè)疾病;、

　　③ (a)行至少要填寫一個(gè)疾病;

　　④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。

　　⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。

　　第II部分：是對(duì)第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。

　　①填寫所有促進(jìn)死亡、但與第I部分死亡原因順序無關(guān)的疾病; ②按照嚴(yán)重程度依次填寫，無數(shù)目限制

　　2、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第Ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間(時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年)，如詢問不清，可以不填。

　　3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。

　　4、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記;如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄;

　　5、住院號(hào)：未住院就診者不填;

　　6、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名;

　　7、單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章;

　　8、填報(bào)日期：指出具證明書的日期;-般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長(zhǎng)應(yīng)予以說明。

　　7.調(diào)查記錄的填寫要求

　　如來院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫調(diào)查記錄。

　　1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況;內(nèi)容應(yīng)包括：

　　(1)本次發(fā)病的癥狀體征;包括起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。

　　(2)發(fā)病時(shí)間;

　　(3)診斷單位;

　　(4)診斷依據(jù);

　　(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

　　2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對(duì)象在此簽名;

　　3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系;

　　4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號(hào)碼：

　　5、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號(hào)碼;

　　6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

　　7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。

　　8、調(diào)查日期：對(duì)死亡病例的凋查時(shí)間。

　　8.死亡醫(yī)學(xué)證明書的編碼

　　1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數(shù)編碼;

　　2、統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：指居民病傷死亡原因年報(bào)表總表的分類號(hào)(如衛(wèi)統(tǒng)8表)

　　9.死因登記信息收集

　　1.報(bào)告對(duì)象

　　發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個(gè)案均為死因登記報(bào)告的對(duì)象，包括在院內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺(tái)同胞和外籍公民。

　　2.報(bào)告單位和報(bào)告人

　　(1)報(bào)告單位：各臨床科室為死因信息報(bào)告的責(zé)任單位。

　　(2)報(bào)告人：

　　1)各臨床醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報(bào)告人。

　　2)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

　　3.死亡個(gè)案的填報(bào)

　　凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個(gè)案(包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡)，均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過記錄在《死亡醫(yī)學(xué)證明書》上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。

　　10.資料保存與管理

　　1.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存死因登記信息原始資料，填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)按檔案管理要求長(zhǎng)期保存。

　　2.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定期下載個(gè)案數(shù)據(jù)和儲(chǔ)存本單位網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的原始數(shù)據(jù)庫，并采取有效方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期備份。

　　3.死亡統(tǒng)計(jì)資料或分析信息的管理和使用相關(guān)單位應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)和國家、省級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。

　　4.對(duì)于需要使用死亡信息的，應(yīng)由申請(qǐng)人按有關(guān)行政審批程序進(jìn)行審批，申請(qǐng)書應(yīng)明確信息的用途、范圍、時(shí)段和類別。

　　11.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告

　　1.死因信息報(bào)告方式

　　《死亡醫(yī)學(xué)證明書》及副卡通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》平臺(tái)上的《全國死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　2.報(bào)告程序、時(shí)限

　　我院收到醫(yī)生填寫的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。