工傷認定報告（通用6篇）

工傷認定報告 篇1

　　一、工傷行政糾紛的主要特征

　　1、農民工是工傷傷害的主要群體。農民工是申請工傷認定的主體。由于他們的知識水平相對較低，大多數只能從事建筑、制造等體力勞動，這是工傷事故和職業病頻發的行業。此外，由于他們的法律意識相對較弱，與企業相比處于弱勢地位，很少與企業簽訂勞動合同。一旦發生工傷事故，企業很容易推卸責任，引發糾紛。

　　2 、“三份工作一份勞動。工作原因是工傷認定的重點。“三份工作。指因工作原因在工作時間和工作場所遭受的事故傷害，是否符合“三份工作。要求是判斷員工所受傷害是否屬于工傷的重要標準。在工傷認定中，工作時間和工作場所相對固定，容易判斷。工作原因問題已經成為雙方和工傷認定機關爭議的焦點。證人證言是現場調查之外判斷是否是工作所致的重要證據。而工傷認定中的證人多為企業職工，與企業有著千絲萬縷的聯系，因此很多人拒絕作證甚至做偽證。即使有證人在工傷認定機關調查期間出具了相關證明，但一旦進入訴訟程序，往往會在法庭上推翻之前的證明，造成工傷認定困難。

　　3、用人單位是提起工傷認定行政訴訟的一方，但撤訴率高。對于不為員工辦理工傷保險的企業，勞動部門一旦確定工傷成立，將支付大量的醫療費、誤工費等費用。企業往往通過提起訴訟惡意拖延支付時間，為日后在與受害者的調解中占據主導地位創造條件。大多數情況下，工傷認定行政訴訟判決結案，企業將不得不支付各種費用，第三人通常要經過一審、二審等各種程序才能獲得費用，從而延長了接受賠償的時間。因此，在工傷認定案件中，原告企業和第三人受害人雙方都愿意在法院的主持下進行調解，雙方互讓達成調解協議，撤訴率略高。

　　二、因工傷引發行政糾紛的現實原因

　　（a）商業原因

　　1、企業違法成本低，缺乏責任心，忽視工人的人身安全。我國的工傷保險是強制保險，由用人單位代替勞動者本人負責繳納工傷保險費。對于未依法繳納工傷保險的單位，處罰辦法只是對負責人和直接責任人處以1萬元以下的罰款，導致不參加工傷保險的企業違法成本較低、責任缺失，寧愿冒被處罰的.風險，也不愿主動繳納保險費。

　　2、由于成本的壓力，一些中小企業為員工辦理工傷保險的速度較慢。近年來，中小企業以其投資少、經營靈活的優勢發展迅速，成為區域經濟增長的重要推動力。但由于其規模小，資金鏈薄弱，中小企業的資金壓力相對較大。目前工傷保險的繳費方式是在社會保險中與醫療、養老保險費用一并繳納，月繳費額為職工月工資的40%，其中30%應由企業承擔。因此，企業要為月收入3000元的職工繳納工傷保險費用，必須繳納包括醫療和養老保險費用在內的總共900元的社會保險費用。

工傷認定報告 篇2

　　申請人_______________是__________市動物衛生監督所職工，于__________年7月進入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人______年______月______日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫院治療。

　　診斷為

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。

　　后因腦外傷反應強烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的.規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：_________________

　　______年______月______日

工傷認定報告 篇3

　　工傷認定案件在行政訴訟案件中占的比例相對較大，當事人之間的矛盾大，協調難，占用了大量的審判資源，從近幾年工傷認定行政訴訟案件特點、原因等方面進行分析，進而對減少該類糾紛的發生提出相關建議。

　　一、工傷認定行政糾紛的主要特點

　　1、農民工是受工傷傷害的主要人群。農民工是申請工傷認定的主體，由于他們的知識水平相對較低，大多數只能從事建筑、制造等體力工作，而這些行業正是工傷事故和職業病多發的行業。此外，由于他們的法律意識相對薄弱，與企業相比處于弱勢地位，很少與企業簽訂勞動合同，一旦發生工傷事故企業極易借故推卸責任從而引發糾紛。

　　2、“三工一勞”中，工作原因是影響工傷認定的焦點問題。“三工”是指在工作時間和工作場所，由于工作原因受到的事故傷害，是否符合“三工”要求是判斷職工所受傷害是否為工傷的一個重要標準。工傷認定中，工作時間和工作場所相對固定，容易判斷，工作原因問題成為當事人雙方及工傷認定機關爭議的焦點。判斷是否因工產生，除了現場勘察等依據外，證人證言是一個重要的證據，但是工傷認定中的證人多為企業職工，與企業有著千絲萬縷的聯系，故許多人拒絕作證甚至做偽證。一些證人即使在工傷認定機關調查時做了相關證明，一旦進入訴訟程序，往往當庭推翻以前所做證明，導致工傷認定困難。

　　3、提起工傷認定行政訴訟的一方多為用人單位，但撤訴率較高。對于沒有為職工辦理工傷保險的企業，一旦勞動部門認定工傷成立，其將支付數額不菲的醫療費、誤工費等各種費用。企業往往通過提起訴訟的方式惡意拖延賠付時間，并為日后在與受害人的調解中占據優勢地位創造條件。如果工傷認定的行政訴訟采用判決方式結案，多數情況下企業將必須賠付各種費用，而第三人要想拿到這筆費用則通常要經過一審、二審等各種程序，延長了其接受賠償的時間。故工傷認定案件中，作為原告的企業與作為第三人的受害人都愿意在法院的主持下進行調解，雙方各讓一步達成調解協議，案件的撤訴略較高。

　　二、造成工傷認定行政糾紛的現實原因

　　(一)企業方面的原因

　　1、企業違法成本低，責任缺失，漠視職工的人身安全。我國的工傷保險屬于強制險，勞動者自己不繳納工傷保險費，由用人單位負責繳納。對于不按法律規定繳納工傷險的單位，除要求其按規定繳納相關的工傷保險費用外，處罰方式僅僅是對主管人員和直接責任人員處以1萬元以下的罰款，這種處罰方式導致企業不參加工傷保險的違法成本較低，責任缺失，寧愿冒著被處罰的風險也不愿主動繳納保險費用。

　　2、部分中小企業基于成本的壓力怠于為職工辦理工傷保險。近幾年，中小企業以其投資少，操作靈活等優勢得到迅猛發展，成為地區經濟增長的重要推進力量。但是由于其規模小，資金鏈不牢固，中小企業的資金壓力相對較大，而目前的工傷險繳納方式是在社會保險中同醫療、養老等保險費用一同繳納，月繳納數額為職工月工資的40%，其中企業要負擔30%，因此一個月收入3000元的工人，企業若要為其繳納工傷保險費用就必須為其繳納包括醫療、養老等保險費用在內的共計900元的社會保險費用，較高的數額使得一些中小企業往往對于工傷保險費用的繳納心有余而力不足。

　　3、建筑業、制造業等高危行業領域發生工傷的可能性較大，人員流動較為頻繁，投保難度大。房屋建筑、船舶制造等工業領域，具有短期性，人員具有流動性，這些人并不簽訂勞動合同，往往與企業約定干完一個工程甚至是一個工程的流程即拿錢離開。人員的流動性特點加大了這些人員參加工傷保險的難度。特別是對于一些外包工程，工人隨包工頭打工，同施工單位沒有直接的聯系，投保難度更大。

　　(二)行政主管部門的原因

　　1、勞動市場管理存在缺陷，不簽訂勞動合同的現象較為突出。勞動合同的簽訂與否對于認定是否為工傷具有重要意義。勞動合同法施行以來，我國各類企業的勞動合同簽訂率有了較大的提高，但目前仍有部分企業存在勞動用工行為不規范，不與職工簽訂勞動合同的問題。對于這類企業，一旦發生工傷事故，往往拒絕承認同受傷職工的勞動關系，從而加大了工傷認定的難度，增加了工傷認定的流程，延長了工傷認定的時間。目前一些職能部門在勞動合同簽訂監管方面存在著職能缺位現象。首先，隨著企業數量的激增，勞動保障部門的人員日顯不足，故目前勞動保障部門對勞動合同的監管基本采取的是“重點監督”和“不告不理”原則，從而無法實現對全部企業的全面監管;其次，為了保護本地企業利益，勞動保障部門對不按要求與職工簽訂勞動合同的企業處罰相對較低，消極執法也是導致諸多企業不簽訂勞動合同的一個重要原因。最后，相關部門近幾年對企業工會建設不夠重視，導致對企業勞動合同簽訂起重要作用的'工會要么銷聲匿跡要么名存實亡。

　　2、工傷保險費繳納方式單一，可操作性不強。目前工傷保險費用的繳納采取的是同養老保險、醫療保險等社會保險一同繳納的方式，即企業必須將社會保險項下的所有保險費用一同繳納。這種繳費方式的設計初衷是為了最大限度的保護企業職工利益，但五種險種一同繳納的費用占到職工工資的30%，遠高于只占職工工資0.5%——1.5%的工傷保險費用，極易導致一些本愿意為職工投工傷保險的企業由于需要繳納包括醫療、養老在內的所有費用而怠于為職工辦理工傷保險。而且這種繳納方式也不適合建筑業、船舶制造業這些人員流動性強的行業。

　　3、招商引資的壓力造成監管部門監管不到位，相關部門沒有將經濟發展與職工利益保護協調好。為了吸引更多的企業來本地投資，服務本地經濟，地方政府在招商引資的過程中往往對外來企業承諾各種優惠措施并放松對其監管，為企業創造更寬松的發展環境，從而導致監管不全面不深入，默認企業不為職工繳納保險費用的行為，損害職工利益。

　　4、職能不清導致監管不力，存在安全隱患。我國法律規定，勞動部門負責工傷保險工作而安監部門負責安全生產工作，勞動保障部門與安全生產監督部門職能交叉，職責劃分不清，容易產生監管漏洞，從而導致平時監管不力，不能及時發現企業的安全隱患，造成工傷事故多發、常發，而一旦發生事故，勞動局與安監局又存在相互推卸責任的情況。

　　(三)勞動者方面的原因

　　勞動者法律意識淡薄，維權意識差，證據保存能力不強。由于遭受工傷傷害的勞動者文化素質相對較低，法律意識淡薄，在工傷事故發生前大多沒有認識到工傷保險的重要性，本身參保意愿和維權意識不強。工傷事故發生后，由于維權程序復雜和維權費用高昂，大部分的人選擇與企業私了，私了不成時才申請工傷認定，往往錯過了進行工傷鑒定的最佳時機，造成部分證據消失，加大了工傷認定的難度。

工傷認定報告 篇4

　　調查目的：了解企業工傷認定的現狀，對工傷激增的原因及工傷結案的情況進行分析，提出相應的解決措施。

　　調查對象：運城市x公司職工

　　調查方式：本報告采用職工走訪、收集材料等方式進行調查

　　調查過程：xx月xx日我在運城市x公司，通過與人力資源部、安全環境部以及車間現場與職工口頭交流，調查發現工傷事故頻發，工傷認定案件爭議較大。

　　調查地點：運城市x公司

　　調查結論：工傷認定行政案件的快速增長意味著工傷事故在大量產生，工傷認定的行政訴訟和工傷賠償僅僅是事后的權利救濟，其審理的公正與高效固然重要，但都不如從源頭上減少工傷事故的發生更有積極的社會意義。

　　前言：我于5月10日至7月10日在運城市x公司就職工工傷認定案件問題做出調查，筆者發現，如何進一步保障好勞動者的合法權益，提高勞動者的待遇水平，已成為當前需要迫切解決的問題，令人深思。本文將重點分析其中幾個較為普遍發生的法律問題，希望對解決勞動和社會保障問題有所借鑒和啟迪。

　　我國的工傷認定制度建立于20世紀50年代中期，1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》是建國后第一部專門性的涉及工傷認定方面的法律。從建國后到改革開放之初，由于當時經濟結構單一，政企不分，企業承擔了大量的社會職能，因此是否構成工傷是由企業進行認定的，并主要由企業給予相應的工傷待遇，形成國家調劑與企業責任相結合的模式。工傷保險制度的改革從20世紀80年代末開始，進一步擴大了工傷保險的范圍，隨著20xx年國務院《工傷保險條例》的出臺，目前已基本建立起相對完善的工傷保險體系。 20xx年至20xx年，我區法院受理該公司工傷認定行政案件8、15和29件，案件數量增長幅度較大，遠遠高于同期行政案件增長的速度。

　　（一）工傷認定行政案件數量激增的原因主要有以下幾點：

　　1、該公司共有職工五百余人，龐大的勞動者群體，不可避免地會發生大量的勞動爭議，從而引發越來越多的行政訴訟案件。

　　2、企業在追求最大利潤的同時有時忽視對勞動者的安全保護，使得工傷事故頻頻發生，導致工傷賠償案件的數量激增。而工傷賠償糾紛的完結離不開對工傷的認定，由于有關工傷認定條件的法律規定比較抽象，而傷亡事故發生的情形卻千變萬化，造成勞動行政部門在進行工傷認定時標準不易把握，當事人對工傷認定結論爭議較大。另外，用人單位與職工之間利益相對，不論勞動行政部門作出何種工傷認定結論，總有一方當事人會提起訴訟。

　　3、某些職工的安全生產意識不強，法制觀念淡薄。從企業的角度看，不少企業只圖抓生產效率，不重視企業的生產安全，既忽視對職工的安全生產知識培訓，也缺少安全生產防范措施和制度建設。

　　4、勞動者的維權意識逐漸增強。隨著我國法制環境的逐步改善，法制宣傳活動的深入開展，勞動保障部門和法院救濟勞動者實際案例增多，勞動者的法律意識和維權意識日益增強，在發生事故以后，越來越多的勞動者懂得運用法律武器維護自身的權益。

　　（二）工傷認定案件的結案情況20xx年至20xx年該公司的工傷認定行政案件中，被告的敗訴率約占全部案件的10％左右，工傷認定行政機關敗訴的原因主要有：

　　1、認定結論的事實證據不足。在不少案件中，行政機關未能充分核實相關證據，未能嚴格把握“用人單位否認工傷的，由用人單位承擔舉證責任”這一原則，在缺乏充分事實證據的情況下就做出事實認定結論，導致被法院判決敗訴。

　　2、認定程序違法。少數工傷認定行政機關執法水平不高，程序不夠規范，包括沒有履行好相應的告知義務，沒有進行必要的證據審核，超過法定期限作出認定等情形。

　　3、判斷標準與法院不一致。工傷情形復雜多樣，認定結論標準不一。雖然《企業職工工傷保險試行辦法》和《工傷保險條例》用列舉方式規定了可認定為工傷或視同工傷的若干種情形，但從審判實踐中遇到的情況來看，工傷情形遠遠不止這幾種。有的是法律規定所沒有涵蓋的，有的是法律原則規定下尚未具體明確的。由于現實生活中工傷情形的復雜多變、千差萬別，再加上現有法律規定的不完善、不具體，使得在工傷認定和案件審理過程中，職工、用人單位、勞動行政部門以及法院雖然對傷亡事故的客觀過程并無異議，但對該傷亡是否符合工傷認定的條件認識不一。

　　4、從工傷認定行政案件審理中發現的工傷保險制度存在的若干問題，工傷認定的模糊地帶較多，認定標準難以統一。不同的勞動行政部門對相類似的傷亡情況可能會作出截然不同的認定結論，不同的法院對相類似的認定結論也可能會作出截然不同的裁判結果。比如職工未經單位安排或受人邀請，擅自操作他人負責的機器而受傷，有的行政機關和法院認為只要職工從事的工作無損于用人單位，就可認定為工傷，而有的行政機關和法院卻認為職工從事的不是本職工作，不應作工傷認定。又如職工在上班期間中擅自外出干事造成的傷害，應不應該認定為工傷，法律規定與現實生活的差距，加大了案件承辦人對法律理解適用的自由空間，也造成了當前工傷認定及案件審理的難題。

　　5、在可作為裁判依據的行政法規和地方性法規條文規定方面，涉及工傷界定的主觀因素過多，彈性太大，缺乏確定性標準，如《工傷保險條例》第十四條第二項“從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到事故傷害”的`情況，哪些是“有關”、哪些是“預備性或收尾性工作”，有著較廣的含義。工傷認定行政案件情況復雜多樣，而法律規定的認定工傷的條件又單

　　一、抽象，比如對什么是工作時間、工作場所、工作原因，法律并未明確規定，這就給具體案件的承辦人主觀上理解和適用法律留下了較大空間。當行政機關與法院對案件的事實認定與法律理解不一致時，就會造成行政機關敗訴率居高。

　　（三）相關意見與建議對于工傷事故，固然需要進一步完善行政救濟和民事救濟等事后救濟措施,但預防問題更為重要。如何加大工傷預防的力度，我認為可以從以下幾方面著手：

　　1、轉變工傷保險立法的指導思想，將現行工傷保險制度的消極、被動經濟補償的指導思想，轉變為積極主動預防為主的指導思想。這樣既可以有效地保障勞動者權益，也可以降低社會成本，減少工傷保險支出，減輕企業的負擔。

　　2、勞動保障行政部門要切實履行管理職責。一方面，勞動保障行政部門要常態化的督促用人單位建立安全生產的各項規章制度并把其落到實處，同時還要加強勞動監察和加大工傷保險金的收繳力度，確保用人單位按時、足額地為職工交納工傷保險金，使工傷保險救濟能切實兌現。另一方面，勞動保障行政部門要及時、準確、合法地作出工傷認定結論，落實工傷保險待遇，避免不必要的訴訟案件發生。

　　3、加大對企業安全生產檢查的力度，對企業進行定期或不定期的安全生產檢查，促使企業加大對安全生產的投入,采取強有力的安全防范措施,改善工作環境和工作條件,要求企業建立安全生產的各項規章制度并將督促落到實處,對于出現工傷事故較多的企業，直接追究其負責人的行政責任甚至刑事責任，同時在制度上對安全生產條件達標的企業給予一定的激勵。

　　4、加強對職工的技術培訓和安全生產教育，提高職工的自我保護的意識,加強職工的安全學習,確保持證上崗,按章操作,最大限度地降低工傷事故的發生率。

　　5、切實保護勞動者的休息權利。我在調研中發現，相當部分的工傷事故是由于勞動者疲勞操作造成的，因此，確保八小時工作制的落實，嚴格限制超時加班，保證勞動者合理的休息權。

工傷認定報告 篇5

　　為切實做好務工人員工傷認定處理工作，維護務工人員的合法權益，促進我縣和諧社會建設與經濟穩定發展，我局對全縣20xx年工傷認定處理工作進行了詳細調研，現將調研情況匯報如下：

　　一、基本情況

　　(一)工傷保險參保情況

　　20xx年，全縣共有各類企業和個體工商戶約15653家，職工約53431人，參保單位1520家，參保人數46255人。其中參加工傷保險單位1520家，占企業總數的9.7%；參加工傷保險人數25686人，占總參保人數48%；有52%未參加工傷保險，主要集中在工業制造、勞動密集型行業。

　　(二)工傷收案情況

　　20xx年，全縣發生工傷人數約為237人，受理工傷認定案件237件，進行工傷認定237件，其中農民工工傷認定約為225件，占所有工傷認定的95%。

　　(三)案件特點情況

　　一是以生產性事故為主，主要發生在工業企業，服務業中農民工的工傷比重也在逐年上升。二是用人單位重視對管理層的安全教育，忽視普通職工安全教育，安全措施不到位，缺乏有效的工傷預防措施。

　　(四)工傷補償情況

　　20xx年，我局建立健全了職工參保、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇支付、仲裁等高速通道，制定了立案、裁決，快速受理等具體措施，按照《工傷保險條例》有關規定落實工傷待遇，全縣共計賠付職工工傷待遇184人次，保險金366萬元，切實維護了勞動者的合法利益。

　　二、存在問題

　　(一)部分企業工傷保險參保意識不足

　　部分企業負責人往往注重經濟效益，不重視職工的合法權益，用工不辦理錄用手續，不與職工簽定勞動合同，不繳納社會保險等現象還普遍存在。認為自己的企業發生工傷事故的可能性小，參加工傷保險不劃算，參保積極性不高，即使勉強參保，中途斷保現象也十分嚴重。二是職工缺乏維權意識，認為打工不固定，不愿參保。三是職工文化水平不高，對政策了解不夠，加之就業不容易，不敢也不愿向單位提出繳納工傷保險的要求。

　　(二)部門協調聯動執行力度不足

　　一是制約措施不力。盡管《勞動法》和《勞動保障監察條例》早已明確規定，對不按規定參保或履行繳費義務的單位和責任人可處罰款，但在實踐中，可操作空間太小，處罰措施難以完全落實到位。二是部門聯動有待加強。工傷保險擴面工作應是全社會的義務，但在實際上，其他相關職能部門缺乏有機配合，整體聯動難度大。

　　(三)是工傷認定較難

　　由于務工人員文化程度偏低，勞動保障權益意識不強，缺乏必要的工傷認定證明，比如事實勞動關系等；用人單位態度不積極，有的阻撓工傷調查取證，有的甚至提供虛假證詞，給工傷認定帶來了相當大的難度。

　　三、對策措施

　　(一)建立健全工傷認定制度

　　為進一步加強工傷認定工作的管理，一是逐步建立健全工傷認定制度，完善工傷認定流程，簡化辦案程序，對于案情簡單，證據確鑿，適用法律明確的案件，爭取在三十日內結案。二是工傷認定工作日趨完善，建立了工傷案件登記制度，規范上報程序，嚴格按照規定范圍審核申請人提交的.材料，結合現場調查取證情況，認真進行工傷立案認定、當即錄取筆錄。三是立案后，在認定過程中加入調解機制，和仲裁部門結合，進行邊認定邊調解，使雙方當事人及時了解處理程序及政策規定，促使雙方在認定過程中化解矛盾達成一致意見。

　　(二)以工傷保險為重點，做好擴面工作

　　要進一步加強和有側重地推進工傷保險擴面，要把我縣重點工程、重點項目，建筑行業、制造業、服務業和鄉鎮村企業職工作為擴面的重點，及時將新招的職工納入工傷保險范圍。對高風險行業和使用農民工較集中的用人單位參保工作落實不到位的，通過行政手段強制參加工傷保險。

　　(三)加強勞動監察力度，進一步形成工作合力

　　建立督促參保機制，強化勞動保障監察功能，嚴格按照《勞動法》、《工傷保險條例》、《勞動保障監察條例》、《社會保險征繳條例》等法律法規的規定，將用人單位，尤其是高風險行業職工辦理工傷保險作為勞動保障監察重中之重。主動加強與地稅、安全生產監管、建設、工會等相關部門的協調配合，全面推進“兩檢”即深入企業執法檢查，地稅部門每年稅務清算時，對未全員參保企業進行重點檢查，確保擴面工作全面推進。

　　(四)加強宣傳交流信息

　　要通過電視臺、青田僑報、網絡平臺，免費發放工傷保險宣傳資料等方式，廣泛宣傳推進職工參加工傷保險的意義和相關政策，幫助職工全面了解工傷保險政策，自覺維護自身工傷保險權益。要總結工傷保險擴面工作實施過程中好的經驗和辦法，及時交流，互幫互學，共同提高。要積極探索和開展工傷預防工作，從源頭上減少工傷事故。要加大媒體監督力度，對責任行為進行輿論監督制約，建立了工傷保險宣傳專欄，把案例作為宣傳重點，進一步提高工傷預防認知度。

工傷認定報告 篇6

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺

　　區___________________

　　法定代表人：______________，聯系電話：________________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的`受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

　　______________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　______年______月______日