個人壽險投保書
體檢件□ 免體檢件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(工種)
職業編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關系
工作單位
通訊地址或收費地址：
職業編碼
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)
工作單位
電話或尋呼
通訊地址：
郵政編碼
□□□□□□
受益人姓名
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(工種)
職業編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)
工作單位
電話或尋呼
受益人姓名
身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險人關系
投保事項
險種名稱
保障類別
保額或份數
費率或繳費標準
被保險人職業加費
暫收保險費
基本險
￥：
附加險
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￥：
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暫收保險費合計：(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 �。ぃ�
繳費方式： 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□
繳費期限： 躉繳□ XX年繳□ 15年繳□ 20年繳□ 30年繳□ 其他□
領取方式； 定期□ 一次性□ 月領□ 領取年齡：
領取形式： 自領□ 銀行轉賬□ 賬戶姓名： 賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
繳費形式
首期
集體繳費□
個人繳費□
現金□ 支票□(支票號： )委托銀行轉賬□
賬戶姓名： 賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
續期
集體繳費□
個人繳費□
現金□ 支票□(支票號： )委托銀行轉賬□
賬戶姓名： 賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保險人是否投保過或正在申請其他人壽保險： 是□ 否□
承保公司
險種名稱
份數或保額
承保日期
保單現狀態
備注
其他聲明
請填寫或回答下列問題，并在所先項后的“□”中打“√”。選“是”者，請在“健康備注”中詳細說明。
被
保
險
人
健
康
告
知
書
1.目前是否接受任何藥物治療或外科手術?
2.目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?
1.是□ 否□
2.是□ 否□
3.目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否
曾經吸煙?若“是”曾經吸煙，何時因何種原因停止吸煙?___________
4.目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數量)。
5.是否接到過醫生對你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?
6.被保險人或配偶是否曾經接受艾滋病毒(hiv)的檢驗?(如有請提供檢查結果)
3.是□ 否□