個人壽險投保書
4.是□ 否□
5.是□ 否□
6.是□ 否□
7.被保險人或配偶在過去六個月內是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常之皮膚潰爛?
8.家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病、結核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲非乙型肝炎帶菌者?
9.直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者?
7.是□ 否□
8.是□ 否□
9.是□ 否□
被保險人是否曾治療或被告知患有下列疾病：
10.眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
11.暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經系統(tǒng)之疾病?
12.吐血、久咳、肺結核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?
13.經常消化不良、潰瘍、疝氣、結腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病?
14.腎結石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?
15.糖尿病、甲狀腺腫大或其他內分泌疾病?
16.風濕病、關節(jié)炎、痛風或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結締組織皮膚等疾病?
17.癌、瘤、囊腫或任何增生物?
18.性傳播疾病
10.是□ 否□
11.是□ 否□
12.是□ 否□
13.是□ 否□
14.是□ 否□
15.是□ 否□
16.是□ 否□
17.是□ 否□
18.是□ 否□
在過去五年內你(你們)是否曾：
19.被建議不宜獻血?
20.做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報告)
21.患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術、診療或住院接受診斷或治療?
22.有任何殘疾、異常或健康不良?
19.是□ 否□
20.是□ 否□
21.是□ 否□
22.是□ 否□
婦女適用：
23.現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?
24.曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?
25.曾否被建議做重復的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?
26.曾否因為月經不調、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?
27.家庭成員中，曾否有人患過乳癌?
23.是□ 否□
24.是□ 否□
25.是□ 否□
26.是□ 否□
27.是□ 否□
28.被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動?
28.是□ 否□
29.您配偶的壽險保額__________，投保公司為_________、__________、__________。 如果被保險人是兩人，則壽險保額總計為
30.身高_________厘米 體重公斤 最近一次體檢時間_______年_____月_____
體檢醫(yī)院_____________，體檢結論：___________________如果被保險人是兩人，則另一人情況請在后面重復_______________________。
健
康
備
注
上述問題如答“是”請注明編號并詳細說明，如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細診斷結果、診治情
況及目前狀況。對本投保書及告知內容，本公司承擔保密義務。
聲
明
本人對保險條款已了解，對受益人的指定均認可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實，如有隱瞞或日