外傷承諾書參考（通用3篇）

外傷承諾書參考 篇1

　　本人 ，身份證號： ，于20xx年 月 日 時 分在 （地點）因 造成 （傷情），并于20xx年 月 日就醫(yī)于浚縣浚州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　本人承諾上述情況屬實，并承諾本次發(fā)生外傷與第三方無關(guān)，醫(yī)療費用無第三方支付，且不屬于工傷。如有不實，本次報銷費用全額退回，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　附：

　　1.全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

　　2.《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　3.第30條規(guī)定：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并知曉上述條款。

　　承諾人（簽名并按手印）： 日期：

外傷承諾書參考 篇2

　　本人 ，身份證號 ，于 年 月 日

　　時 分在 （地點）因 （原因）造成

　　（病種） ，并于 年 月 日就醫(yī)于 （醫(yī)療機構(gòu)名稱） 。

　　本人承諾上述情況屬實，并承諾本次發(fā)生的外傷與第三方無關(guān)，醫(yī)療費用無第三方支付。如有不實，本人愿退還統(tǒng)籌支付基金承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　附：

　　1、《中華人民共和國刑法》第266條司法解釋規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或其它社會保險待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

　　2、《中華人民共和國社會保險法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第30條規(guī)定：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并理解上述條款， 已知情。

　　承諾人（簽字按指印）： 日期：

外傷承諾書參考 篇3

　　患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

　　外傷發(fā)生的時間、地點、原因：

　　請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責(zé)任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

　　還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人：

　　年 月 日