職工工傷認(rèn)定書（精選3篇）
職工工傷認(rèn)定書 篇1
申請人：________________
職工姓名：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________
用人單位：________________
職業(yè)/工種/工作崗位：________________
事故時(shí)間：________________
事故地點(diǎn)：________________
診斷時(shí)間：________________
受傷害部位/職業(yè)病名稱：________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_______年_______月_______日
注：本通知一式四份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號：________________
職工工傷認(rèn)定書 篇2
申請人：______________
職工姓名：______________性別：______________**年齡：______________
身份證號碼：______________
用人單位：______________
職業(yè)/工種/工作崗位：______________
事故時(shí)間：______________*年**月**日
事故地點(diǎn)：______________
診斷時(shí)間：______________*年**月**日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：______________
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
*年**月**日
注：______________本通知一式四份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號：______________
以上是工傷認(rèn)定決定書模板，望采納。
職工工傷認(rèn)定書 篇3
甲方(用人單位)：______________
乙方(工人)：______________，男，歲，身份證號：______________
乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣________元(大寫：______________伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
甲方：__________
乙方：__________
___ 年 ___ 月 ___ 日