職工工傷傷殘鑒定申請認定書（通用3篇）

職工工傷傷殘鑒定申請認定書 篇1

　　工傷鑒定申請書樣本

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請

　　求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

職工工傷傷殘鑒定申請認定書 篇2

　　無錫市職工工傷認定申請材料接收單

　　No.

　　一、用人單位

　　單位名稱(蓋章)：               

　　社保代碼：                   

　　工傷認定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取

　　郵寄地址及郵政編碼：              

　　聯(lián)系人姓名：             

　　聯(lián)系人手機：             

　　二、受傷職工

　　姓名：             

　　性別：            

　　社保代碼：            

　　身份證號碼：            

　　工傷認定書領(lǐng)取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領(lǐng)取

　　郵寄地址及郵政編碼：

　　聯(lián)系人姓名：           

　　聯(lián)系人手機：           

　　三、報送材料

　　序號材料名稱報送的打√頁數(shù)序號材料名稱報送的打√頁數(shù)

　　1、申請表一式二份  □

　　2、用人單位營業(yè)執(zhí)照 □

　　3、勞動合同  □

　　4、診斷證明和診療資料  □

　　5、受傷職工身份證  □

　　6、受傷職工考勤記錄  □

　　7、作息時間  □

　　8、上下班路線圖  □

　　9、公安交管部門責任認定書  □

　　10、居住地證明  □

　　11、證人證言及資格證明  □

　　12、                □

　　13、                □

　　14、                □

　　15、                □

　　16、                □

　　我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申報材料。

　　報送人簽名：          接收人簽名：         

　　聯(lián)系電話：           聯(lián)系電話：          

　　注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料后，一份退還申請人。

職工工傷傷殘鑒定申請認定書 篇3

　　申請人：________________

　　職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________________

　　事故地點：________________

　　診斷時間：________________

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：________________

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

　　編號：________________