工傷私了協議書（精選3篇）

工傷私了協議書 篇1

　　甲方：_________________

　　性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________

　　家庭住址：_________________電話：_________________

　　乙方：_________________公司

　　住所地：_________________

　　法人代表：_________________

　　鑒于甲方于______年______月______日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣_____________￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款_____________￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣_____________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;______年______月______日前付人民幣;余款人民幣于______年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_________________。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____________元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　甲方：_________________

　　___________年_______月_____日

　　乙方：_________________

　　___________年_______月_____日

工傷私了協議書 篇2

　　甲方(用人單位)：_________有限公司

　　乙方(勞動者) ：____________

　　甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日 上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認：20_____年_____月_____日 乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

　　1、(一)醫療費(1)法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%_2100)1785補助期限25個月=44625元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________ = __________。

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

　　第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日

　　第四、計算標準月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____

　　經辦人：__________ 身份證號：__________

　　20_____年_____月_____日

工傷私了協議書 篇3

　　申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

　　被告：________________公司，地址：________________

　　法定代表人：________________，任__________職務

　　聯系電話：________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院住院治療，現已治療________個月，花費醫藥費________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：________________

　　時間：_______________________

　　備注：