工傷 申請書（精選35篇）

工傷 申請書 篇1

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xx級傷殘補助金xx元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費xx元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金xx元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金xx元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xx元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xx元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xx元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計xx元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費xx元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日分左右，員工在工作時，不慎當天送入x醫院進行救治，x年xx月xx日辦理了，共住院天。出院診斷為：。xx年xx月xx日xx人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。x年xx月xx日勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

　　申請人（簽名）：

　　xx年xx月xx日

工傷 申請書 篇2

　　xx縣(市)勞動保險部門：

　　申請人：，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：

　　20xx年xx月xx日

工傷 申請書 篇3

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

工傷 申請書 篇4

　　申請人：趙，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉xx村5組。

　　委托代理人：王，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：xx市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙

　　20xx年9月24日

工傷 申請書 篇5

　　申請人：嚴某，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：。嚴某，男，xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： ，地址： ；電話： ；

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人（簽字）：

　　20xx年x月x日

工傷 申請書 篇6

　　申請人：，女，xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：工作單位：xx市xx小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學教師，xx年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷 申請書 篇7

　　申請人：，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人：

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：

　　職務：

　　地址：

　　電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥在xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷 申請書 篇8

　　申請人：

　　被申請人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：x縣土地征用儲備中心于xx年二月二十八日將xx村土地工程發包給建筑有限公司，在過程中，建筑有限公司于xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷 申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用xx元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

工傷 申請書 篇10

　　申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市。

　　被申請人：南京市勞動和社會保障局

　　法定代表人：刁，職務：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

　　申請人在事故發生時就職于南京餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的.時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據南京餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

　　此致

　　江蘇省勞動和社會保障廳

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷 申請書 篇11

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷 申請書 篇12

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年**月**日

工傷 申請書 篇13

　　申請人：

　　職工姓名：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業/工種/工作崗位：

　　年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　年 月 日

工傷 申請書 篇14

　　申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：*

　　法定代表人：*

　　電話：*

　　業務人員：*

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　*勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　二0**年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書》復印件一份；

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

　　3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復印件一份

工傷 申請書 篇15

　　尊敬的：

　　申請人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：礦業開發有限責任公司

　　工作崗位：巖工 聯系電話：138x07370

　　家庭地址：內蒙古xx市礦區路135號

　　事故發生經過：

　　年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

　　3、創傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

工傷 申請書 篇16

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（X人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經X市勞動能力鑒定委員會鑒定為（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

工傷 申請書 篇17

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

工傷 申請書 篇18

　　申請人：葛家宿煤礦法人代表礦長

　　電話：5946，唐向忠掘進一區隊長電話5946，

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

　　直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的.工資扣回來”現在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進一區喬

工傷 申請書 篇19

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

工傷 申請書 篇20

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年xx月xx日上班時間，因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為進行治療。于20xx年xx月xx日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

工傷 申請書 篇21

　　申請人：代，女， 漢族， 住址： 聯系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　20xx年7月8日9時左右，代在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷 申請書 篇22

　　申請人：，xx年x月x日出生，漢族現住

　　被申請人：，女，年月日出生，漢族，現住

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的'傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷 申請書 篇23

　　申請人：XX市X有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：，職務：總經理。

　　被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

　　[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市X有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據，申請人XX市X有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的`概

　　率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

　　XX市

　　申請人（公章）:XX市X有限公司

　　二0**年六月二十六

工傷 申請書 篇24

　　申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：___________。

　　被申請人：廣州市番禺區______飲食店，廣州市番禺區________ 法定代表人：____，聯系電話：_______。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區_______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。_____年_____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為____，后轉入______醫院治療，仍診斷為_________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

工傷 申請書 篇25

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷 申請書 篇26

　　：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　申請人：

　　20年月日

工傷 申請書 篇27

　　申請人：尹，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣地稅局稅務所工作，現住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹、徐去新寨鄉xx村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡;尹、徐受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人尹受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：尹

　　20xx年x月x日

工傷 申請書 篇28

　　申請人：李x，漢族，生于19xx年X月XX日，系X有限公司職工，現住X125號，身份證號：電話：

　　被申請人：X有限公司，住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司，總經理聯系電話：請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實與理由：

　　20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　X年XX月XX日

工傷 申請書 篇29

　　申請人：

　　被申請人：

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

工傷 申請書 篇30

　　申請人：

　　被申請人：揚州市xx區人力資源和社會保障局，地址：江蘇省揚州市xx區浦江路85號，負責人：不詳

　　復議請求：

　　請求撤銷被申請人作出的`揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

　　事實及理由：

　　申請人因對被申請人于20xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。

　　上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“于20xx年1月12日發生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時間和診治時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論”之規定，屬于認定事實不清，程序違法。

　　其次，是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，發生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

　　綜上所述，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

　　此致

　　揚州市xx區人民政府

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷 申請書 篇31

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：x295634。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　申請人：

　　20xx年**月**日

工傷 申請書 篇32

　　申請人：

　　被申請人：.

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：

　　依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　x縣土地征用儲備中心于20年2月28日將xx村土地工程發包給建筑有限公司，在過程中，建筑有限公司于20年5月10日聘用申請人到其工地上做工。20年5月28日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

工傷 申請書 篇33

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

工傷 申請書 篇34

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

工傷 申請書 篇35

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

　　事實與理由：

　　區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的`的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關鍵證據為，裁決書中所稱的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。

　　對這份關鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質證權利和辯論的權利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據質證和發表意見，仲裁員又未對該證據內容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。

　　該份證據公司提交給區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監察隊的。工資一項，該表格中并沒有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。

　　該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。