交通事故索賠申請書（精選7篇）
交通事故索賠申請書 篇1
保險合同編號：
申請日期： 年 月 日
營管處代碼：代理人聯系電話：
代理人姓名/編號：申請人聯系電話：
申請類別(可多選)： □ 醫療類(AMR/HI/HR/PHI) □ 非醫療類 □ 豁免保費類
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發生的日期及時間：
意外發生的地點及經過：
受傷部位及傷勢：
請如實填寫以下診療經過
意外是否報告公安部門? 口 是 口 否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現癥狀的日期和描述：
請如實填寫以下診療經過
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過程中有無轉院?若有，請詳述：
若發生身故，是否已經或將會由法醫調查死因?
口 是 口 否
如是，請詳述：
若發生身故，尸體是否已經檢驗或解剖?
口 是 口 否
如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業協會關于統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的會議精神，本公司對之前未按行業規范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。
交通事故索賠申請書 篇2
事故時間： 年 月 日 時 分 登記時間： 年 月 日 事故地點：
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。
甲方簽名： ;乙方簽名： ;丙方簽名： 。
索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它：
乙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它：
丙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;
□其它：
注：1、協議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息;如為同等責任時當事人各持一份。
(當事人是指事故車輛駕駛人。);
2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。
前臺受理蓋章： 前臺復核蓋章： 快處中心蓋章：
交通事故索賠申請書 篇3
一、交通事故索賠申請書
道路交通事故損害賠償調解申請書
當事人 于 年 月 日 時在 地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：
調解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
年 月 日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸 等幾種情況。
1、己方全責
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
3、責任對等或“肇事方”逃逸
對等責任是最好解決的一類事故，請交警同志過來開事故單，然后各自報案索賠。如果交通事故發生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無法走單方事故，只能請交警同志過來勘驗現場立案偵查，然后由保險公司代為追償。
交通事故索賠申請書 篇4
申請人：_________________，男，_________年_____月__________日生，住址：_________________，電話：______________。
被申請人：_________________，男，_________年__________月__________生，住址：_________________。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經__________人民法院做出_____________號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。
請求目的：_________________
1、請求被申請人支付經濟損失賠償款_________________元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔申請執行費用。
事實與理由：__________________
此致
__________人民法院
申請人：_________________
_________年__________月__________日
交通事故索賠申請書 篇5
原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現住，身份證號： 電話：
被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現住 ，身份證號： ，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負責人：，聯系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__ 元。
2、被告某保險公司在其保險責任范圍內對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云A6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。(見證據1)云A6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。(見證據6)
事故發生后，被告王某在沒有標明現場位置、沒有報警的情況下，用云A6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫院進行治療55天，被告王某已支付全部醫療費。經診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫囑出院后臥床休息一個月。(見證據2)
原告李某于__x1年12月1日經神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月。”(見證據3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據此，為維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年 月 日
交通事故索賠申請書 篇6
原告：陳__x，女，漢族，19__年2月22日出生，__縣人，住__縣__鎮____x。
被告：陳__，男，漢族，19__年5月24日出生，__區人，住__區____。
被告：張__，男，漢族，19__年6月10日出生，__區人，住__區__x。
訴訟請求：
1、依法判令兩被告連帶賠償原告的經濟損失共計23825.5元，其中，醫療費7730元，繼續治療費5035.5元，住院伙食補助費720元、營養費720元，護理費4560元、誤工費4560元、交通費500元。
2、本案訴訟費用由兩被告承擔。
事實與理由：
__x5年__月__日11時25分許，原告乘坐被告張__的二輪摩托車前往公司上班，途經莆田市內荔城路與石室路交叉路口與被告駕駛的閩x__輕型普通貨車發生碰撞，導致交通事故。2x__年9月x__，城廂交警大隊依法作出第x__號道路交通事故認定書，認定兩被告負本事故同等責任，原告無責任。事故發生后，原告被送往莆田市第一醫院治療，共治療24天，由于兩被告不再支付醫療費。原告在病情好轉的的情況下出院，醫生建議休息叁個月，并門診繼續治療。之后，原告多次與兩被告協調本事故的賠償事宜，兩被告拒不答應。兩被告的行為給原告共造成經濟損失23825.5元，其中醫療費7730元(16785-9050元)，繼續治療費5035.5元(16785元÷3)，住院伙食補助費720元(30元/天×24天)，營養費720元(30元/天×24天)，護理費4560元(114天×40)，誤工費4560元(114天×40)，交通費500元。由于兩被告拒不償還原告的上述經濟損失，為此，依據《民事訴訟法》第108條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判如所訴。
此 致
__x區人民法院
具狀人：陳__x
二OOx年十二月十三日
交通事故索賠申請書 篇7
申請人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：_________市_________社區___組______號
電話：
申請人：______公司事實與理由
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現工傷。現經______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：