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索賠申請書范文集合

發布時間:2024-10-27

索賠申請書范文集合(通用3篇)

索賠申請書范文集合 篇1

  中國人壽保險公司:

  我叫,男,身份證號碼是:系xx縣xx鎮xx村五組村民,是xx中學九年級學生(男,身份證號碼是:,x年xx月參加貴公司學生團體平安保險)的父親,被保險人在x醫院被確診患病,經多方醫治無效,于x年x月xx日死亡。

  今委托被保險人'母親,女,系xx縣x鎮x村五組村民,身份證號碼:,辦理被保險人保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理

  此致

  敬禮!

  申請人:

  日期:xx月xx日

索賠申請書范文集合 篇2

  保險公司:

  我叫,年齡X歲,所在學校 。X月X日X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元,因我辦理貴司保險,(保險單號,保險名,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。

  此致

  敬禮!

  申請人

  xx年xx月xx日

索賠申請書范文集合 篇3

  申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請人生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

  事實和理由:在9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

  診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

  申請人:尹卯文

  12月25日

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