調解申請書模板（通用17篇）

調解申請書模板 篇1

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人或蓋章)

　　_______年_______月_______日

　　_____交警隊：

　　（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書模板 篇2

　　申請人:北京市海淀區xx有限公司

　　法定代表人:，總經理

　　住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

　　被申請人:王，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區xx村二組，身份證號：。

　　申請事項:

　　一、強制執行被申請人王按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。

　　二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的'履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

　　四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執行費由被申請人王承擔。

　　事實和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功，雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王應于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后，被申請人王在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執行。

　　此致

　　昆明市五華區人民法院

　　申請人:北京市海淀區xx有限公司

　　二〇xx年三月七日

調解申請書模板 篇3

　　申請人：姓名:，性別：，民族：，出生：，日：，聯系方式：，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務：，聯系方式：，委托代理人職務聯系方式：，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書模板 篇4

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。

　　申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的索賠金額：

　　特申請X市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：年月日

調解申請書模板 篇5

　　xx縣公安局xx派出所：

　　本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法中心（20xx）臨床鑒字第339號意見書及（20xx）臨床鑒字第340號意見書，我的.傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　20xx年xx月xx日

調解申請書模板 篇6

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別

　　地址職務（崗位）

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務（崗位）

　　法定代表人職務

　　委托代理人

　　事由：因（事由）產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

　　x年xx月xx日

調解申請書模板 篇7

　　XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李，男，1967年生，身份證號：，車輛牌號云L， 聯系電話138872，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李

調解申請書模板 篇8

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的.糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。

　　申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的索賠金額：

　　特申請x市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

調解申請書模板 篇9

　　當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的'所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

調解申請書模板 篇10

　　__縣公安局__派出所：

　　本人李__，系永建轄區__村委會__x村村民，12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500—5000元。

　　鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　__縣公安局__派出所

　　申請人：__

　　02月27日

調解申請書模板 篇11

　　:

　　申請人于20xx年1月3日因臨產，到x醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的'精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

　　1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關醫務人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

　　申請人:

　　x年x月x日

調解申請書模板 篇12

　　申請人：

　　地址：

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付71元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的.相關規定，特申請依法調解。

　　呈致

　　xx縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

　　申請人：

　　20xx年3月2日

調解申請書模板 篇13

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　法定代表人:,總經理

　　住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

　　被申請人:王,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號：。

　　申請事項:

　　一、強制執行被申請人王按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

　　四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執行費由被申請人王承擔。

　　事實和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后,被申請人王在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。

　　此致

　　昆明市五華區人民法院

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調解申請書模板 篇14

　　公安局交警大隊：

　　申請人：性別x年齡身份證號

　　聯系電話住址或單位

　　于x年x月xx日時分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

　　申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　申請人：

　　x年x月xx日

調解申請書模板 篇15

　　人民調解申請書

　　當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業或職務農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會糍粑革村20號

　　當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業或職務 農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 糍粑革村20號

　　糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日

　　不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民

　　調解委員會進行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指印）

　　月 日

　　人民調解受理登記表

　　日，人民調解委員會依當事人申請（人

　　民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

　　糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調解委員會填寫

　　人民調解調查記錄

　　時 間 20xx年5月25日

　　地 點 利民鄉殘聯

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調查人 師朝如

　　記錄： 調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時 間 20xx年5月25日

　　地 點 利民鄉殘聯

　　當事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

調解申請書模板 篇16

　　xx縣公安局交警大隊：

　　當事人李，男，1967年生，身份證號：，車輛牌號云L， 聯系電話138872，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉xx村組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張死亡損害賠償部分的.所有賠償費用。

　　申請人：李

　　20xx..

調解申請書模板 篇17

　　(199×)民終字第號

　　上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。

　　上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務所律師。

　　上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。

　　被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。

　　法定代表人朱平，商業總店經理。

　　委托代理人陳康，江蘇石城律師事務所律師。

　　委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

　　案由：人身損害賠償

　　上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。

　　20xx年10月12日李云從商業總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業總店支付了醫療費1萬元。

　　爾后，雙方就賠償問題協商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

　　本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協議：

　　一、商業總店賠償李云、李征經濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元，余款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

　　二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業總店負擔250元，李云負擔50元。

　　上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

　　本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

　　20xx年x月x日