索賠申請書模板匯總（精選8篇）
索賠申請書模板匯總 篇1
工程名稱：
致：(監理單位)
根據施工合同條款條的規定，由于原因，我方要求索賠金額(大寫)，請予以批準。
索賠的`詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)
項目經理
日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書模板匯總 篇2
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在x醫院被確診患病，經多方醫治無效，于x年x月xx日死亡。
今委托被保險人母親，女，系xx縣x鎮x村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書模板匯總 篇3
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業
事故經過
事故日期
原因
地點
現狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯系電話
與被保險人關系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請書模板匯總 篇4
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書模板匯總 篇5
中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
X公司
年月日
索賠申請書模板匯總 篇6
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請書模板匯總 篇7
保險公司 ：
我叫，年齡X歲，所在學校 .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
索賠申請書模板匯總 篇8
索賠申請方信息
發貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期